Reembolso médico: como usar em consultas, exames e cirurgias

O reembolso medico é a melhor forma de usar seu plano de saude

Os planos de saúde estão entre os 10 serviços que mais dão problemas aos usuários de acordo com a lista vermelha do Procon. Demora no agendamento de consultas e exames, interferência na conduta do médico, negativa na cobertura de procedimentos e exames são as queixas mais comuns.
Muita gente não sabe, mas é possível diminuir a interferência do plano sobre a relação do paciente e do médico e ser tratado como um paciente particular mesmo usando o plano de saúde. Isso pode ser feito através do reembolso médico.
Convidei meu amigo Dr. Alexandre Amato para explicar um pouco melhor sobre essa modalidade de atendimento para vocês. Espero que o texto seja útil e nos ajude a vencer essa guerra entre a saúde e os lucros das grande empresas!

Um abraço

Dra Juliana Puggina




Uso do reembolso médico


O que fazer quando um médico de confiança não está credenciado no plano de saúde contratado? Em alguns casos, é possível se consultar com o profissional e depois pedir reembolso pelo plano de saúde.
Com o reembolso, seu médico pode atuar sem as pressões do plano de saúde
Quando você utiliza o sistema de reembolso médico, ou livre escolha, do seu plano de saúde, você será reembolsado das despesas. Muitas vezes esse reembolso não é o suficiente para cobrir a consulta particular, mas caso seja pago na consulta e no retorno, esse valor pode se aproximar da consulta particular, de modo que você passa a ter as facilidades de um paciente particular em consulta reembolsada pelo convênio. Quando um convênio oferece o reembolso médico e a livre escolha, isso não vale só para o profissional médico a ser escolhido, mas também para a estrutura. O custo hospitalar também pode ser requisitado como reembolso pelo paciente. Dessa forma, se você não tem direito a um determinado hospital ou day hospital, mas deseja fazer o tratamento nesse local, pode fazê-lo e pedir o reembolso depois (dependendo do contrato assinado). A maioria das seguradoras possui o sistema de reembolso médico, alguns planos de alguns convênios também, dependendo do seu contrato. Saiba mais lendo o manual ou contrato do seu convênio.
Ligue para o número atrás da carteirinha do seu convênio e pergunte “Qual é o valor de reembolso de consulta médica do meu plano?”. A operadora deve responder essa pergunta no ato. Assim você já descobre se tem direito ao reembolso. Para valores de exames e cirurgias pode ser necessário o envio de uma carta de solicitação da “prévia de reembolso”, com os devidos códigos dos procedimentos. Essa carta quem faz é o seu médico de confiança e cada convênio a recebe de uma maneira, por e-mail, pelo site ou, acredite se quiser, por fax. A maneira de envio deve ser explicada pela operadora.
A dúvida que resta seria porque utilizar o reembolso ao invés do médico credenciado pelo convênio. Talvez você já tenha tido dificuldades no agendamento e consultas rápidas demais e compreenda que isso se deve às pressões do convênio sobre o credenciado. A influência em exames solicitados e tratamentos executados ficou bem clara em pesquisa realizada pelo CRM. Para sair do meio da briga, e resolver o seu problema, utilize médico que não sofre pressões do convênio, aquele que não é credenciado.
Utilizando o reembolso, você pode ser tratado como paciente particular e quem paga a conta é o seu plano
Lembre-se dos seus direitos de consumidor: Lei nº 8.078 de 11 de Setembro de 1990 ---Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Ou seja, a informação dos valores de reembolso devem ser esclarecidos facilmente pela operadora de saúde. Para procedimentos de alta complexidade, como cirurgias, o convênio tem um prazo máximo de 21 dias úteis estipulado pela ANS para resolver o problema. Para consultas o prazo máximo de 7 dias para especialidades básicas e 14 dias para outras especialidades. Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias. Caso os prazos não sejam cumpridos, utilize o canal da ANS para reclamações (DISQUE ANS 0800 7019656) responsável pela regulação dos planos de saúde. Conheça seus direitos e faça o melhor uso do serviço que você paga mensalmente.
Saiba mais sobre o reembolso médico acessando o site: http://www.reembolso.med.br


Dr Alexandre Amato - reembolso médicoSobre o autor
Dr. Alexandre Campos Moraes Amato é Professor de Cirurgia Vascular da Universidade de Santo Amaro. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo
Título de especialista em Cirurgia Vascular, Endovascular e Ecodoppler Vascular. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - LinkedIn

O outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?

Com a chegada das estações mais frias do ano, aposentamos os shorts e as mini-saias e entram em cena as calças, vestidos e saias longas e pesadas. Nesse período, em que as pernas ficam escondidas, muitas vezes acabamos esquecendo de prestar atenção naqueles pequenos detalhes que incomodam tanto: os vasinhos e as varizes. Justamente por conta das pernas ficarem escondidas, essa época do ano é ideal para o tratamento desse problema. Aproveitando o friozinho dessa semana, escrevi um pouco sobre os mitos e verdades relacionados ao tratamento de varizes e vasinhos nessa época do ano.

É verdade que o outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?


VERDADE No outono e no inverno a exposição das pernas é muito menor o que evitar a exposição aos raios solares, que é prejudicial à recuperação da pele após as aplicações para vasinhos e para as pequenas cicatrizes após a cirurgia para varizes. Além disso, durante o período de recuperação após os procedimentos, a pele da perna pode apresentar manchas roxas e outras alterações desagradáveis temporariamente. Com o frio, as pernas estarão necessariamente cobertas e protegidas durante a recuperação. E ainda, quando o tratamento exige que as meias elásticas de compressão sejam utilizadas, seu uso também é mais confortável na época mais fria.


É verdade que a exposição ao sol depois de ter realizado uma cirurgia de varizes e ter cicatrizes recentes pode deixar essas pequenas cicatrizes escurecidas?


VERDADE Um estudo publicado por pesquisadores da Dinamarca em 2007 que comparou a pigmentação das cicatrizes de pessoas que foram expostas aos raios ultravioleta e pessoas que não sofreram esta exposição mostrou que a cicatrizes expostas eram significativamente mais pigmentadas do que as não expostas, em outras palavras, tomar sol em cima de uma cicatriz recente deixa a cicatriza mais escura e evidente!

É verdade que o frio facilita a cicatrização após a cirurgia de varizes?


MITO A temperatura ambiente não influencia a cicatrização e nem a recuperação após a cirurgia de varizes. O tempo de repouso e uso de meia elástica é o mesmo em qualquer época do ano.



É verdade que após a aplicação (escleroterapia) ou laser para vasinhos não devemos expor as pernas ao sol?


CONTROVERSO Não há nenhum trabalho científico que estudou especificamente o resultado da exposição da pele humana ao sol após o tratamento dos vasinhos comparando com a não exposição. Sendo assim, não é possível afirmar que o sol prejudica ou não o resultado estético do tratamento. Porém, por conta de resultados de estudos que mostraram maior pigmentação e tendência a manchas em peles que foram expostas ao sol logo após tratamento com outros tipos de laser, orientamos evitar a exposição nos primeiros dias após a sessão.


É verdade que a pessoa que está bronzeada deve evitar fazer tratamento para vasinhos com laser?


VERDADE A luz do laser que utilizamos no tratamento dos vasinhos (Nd:YAG 1064 nm) é mais absorvida pelo pigmento vermelho do sangue (hemoglobina) do que pelo pigmento que dá cor à pele (melanina). Porém, quando a melanina está em grande quantidade ela pode absorver uma parte dessa luz, levando a aumento de temperatura e queimaduras da pele. Portanto, peles bronzeadas, morenas e negras têm maior propensão a complicações como essas no tratamento com laser. Nesses casos geralmente o médico precisa usar uma potência menor na máquina de laser ou até contra indicar o procedimento.


É verdade que não se deve realizar a cirurgia de varizes no verão?


MITO Não há impedimento para realizar a cirurgia de varizes em nenhuma estação do ano. Porém, a exposição ao sol não é recomendada nos primeiros meses após o procedimento para evitar o escurecimento das cicatrizes e deixa-las menos perceptíveis. Sendo assim, fica mais difícil ser operado na época do verão pois não será possível utilizar shorts, bermudas e saias, muito menos ir á praia e piscina ou realizar outras atividades que exijam a exposição das pernas aos raios de sol após a cirurgia. Além disso, o tempo quente torna desconfortável o uso da meia elástica de compressão que é recomendado por pelo menos 30 dias após o procedimento cirúrgico.

Por tudo isso, vale a pena tratar as varizes e os vasinhos durante o frio, porque, quando o próximo verão chegar, suas pernas estarão prontas para serem exibidas e admiradas! Procure um cirurgião vascular da sua confiança e inicie o quanto antes o tratamento!




Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

Ficar em pé ou sentado muito tempo causa varizes?

É muito comum ouvirmos pessoas que permanecem longos períodos em pé no trabalho reclamarem de dores nas pernas e aparecimento de varizes. Mas será mesmo que quanto mais tempo permanecemos em pé, mais varizes nas pernas vamos ter? É sobre isso que vou falar nesse artigo.

Vendedores, professores, trabalhadores da limpeza e higiene, policiais, operários de fábricas, pintores, eletricistas, pedreiros e outros trabalhadores da construção civil, recepcionistas, balconistas, bartenders,  cirurgiões (eu também estou com vocês... os médicos não estão imunes...) são alguns exemplos de profissionais que permanecem grande parte de seu dia em pé. As pessoas com essas profissões frequentemente procuram o Cirurgião Vascular queixando-se de dores nas pernas e boa parte delas têm varizes evidentes.

A idéia de que ficar com as pernas para baixo, seja em pé ou sentado,  pode causar varizes tem uma explicação simples, baseada na física básica. Como eu expliquei no artigo "Por que eu tenho varizes?", as veias são os vasos responsáveis pelo retorno do sangue para o coração, e, no caso das pernas, esse retorno é feito contra a força da gravidade. Em outras palavras, o sangue tem que "subir" para o coração e a força da gravidade está "puxando-o" de volta para o pé. Além disso, ao passar pelos pequenos vasos capilares para entregar às células o oxigênio e o alimento necessários à sua sobrevivência, é como se as células sanguíneas perdessem o impulso gerado pelo cora ção devido ao atrito (como se elas tivessem que diminuir a velocidade para passar pelas ruas mais estreitas). Aí, você me pergunta: então, como é que o coitado do sangue consegue retornar para o coração e continuar circulando sendo que ele já está sem força nenhuma por ter passado pelos capilares e ainda por cima a gravidade está puxando ele para baixo?
Como a natureza é sábia e o corpo humano é uma máquina fantástica, temos vários mecanismos que ajudam o sangue a voltar, como a bomba muscular da panturilha, a esponja plantar, a pressão negativa exercida pelo tórax durante a expiração e o complexo mecanismo de válvulas existente no interior das veias. Eu falei mais sobre isso nos artigos: "Salto alto causa varizes?" e "Musculação causa varizes?".
Em poucas palavras, conforme andamos e movimentamos nossas pernas:
1) Pisamos no chão com os pés, esmagando as veias das plantas dos pés e ejetando o sangue de dentro delas para a perna
2) Contraímos a musculatura da panturrilha (batata-da-perna ou barriga-da-perna), esmagando as veias contra a fáscia muscular e ejetando o sangue para o tronco.
3) Respiramos mais profundamente e, ao expirar o ar, criamos uma pressão negativa no interior do nosso tórax que "suga"o sangue para dentro do coração.
4) O sangue é impedido de se mover na direção contrária pelas válvulas que existem no interior das veias, que são como portas que impedem seu retorno para o pé.
Um estudo muito antigo, publicado em 1949 (leia o artigo completo em inglês aqui), mostrou que a pressão do sangue nas veias da perna varia bastante conforme a posição que nos encontramos. Quando os indivíduos se encontravam em pé, a pressão exercida pela coluna de sangue era de 90 a 100 mmHg. Quando sentados, a pressão caia para 50 a 60 mmHg, porém permanecia bastante alta. Já quando os sujeitos deitavam, essa pressão caia para meros 10 mmHg. Ou seja, quando estamos deitados é muito mais fácil para o sangue retornar já que ele não tem uma pressão tão forte contra ele. Outro dado interessante que os pesquisadores encontraram foi que, durante uma caminhada, essa pressão também caia para cerca de 10 a 30 mmHg, muito próxima ao valor que encontraram no indivíduo em repouso.  Esse dado fala a favor de que o exercício físico é muito eficaz para melhorar o retorno venoso. O grande problema é que a pressão retornava para os 90 a 100 mmHg iniciais 20 a 30 segundos o término do exercício.
Depois de todas essas informações, fica fácil imaginar porque ficar em pé parado ou sentado pode prejudicar a circulação e levar ao aparecimento de varizes.
Para tentar provar que longos períodos em pé podem ocasionar o aparecimento de varizes, pesquisadores dinamarqueses fizeram um estudo que foi publicado no ano passado (2015) em uma importante revista científica inglesa (leia mais aqui). Esse estudo avaliou mais de 38 mil trabalhadores e mostrou que profissionais que permanecem longos períodos em pé têm maior risco de sofrer uma cirurgia para tratamento de varizes. Essa relação foi mais evidente nos trabalhadores do sexo masculino, em que, quanto maior o tempo que permaneciam em pé, maior a probabilidade de ser operado por varizes (relação exposição-risco). Essa relação não foi observada no grupo feminino, porém, as mulheres que trabalhavam em profissões que ficavam mais de 6 horas por dia em pé tinham um risco 2 vezes maior de serem submetidas a uma cirurgia de varizes, quando comparadas com trabalhadoras de outras atividades.
Ou seja, parece que ficar muito tempo em pé pode sim causar o aparecimento de varizes.

Claro que, para as varizes aparecerem, não basta apenas ficar com as pernas para baixo. Outros fatores de risco como predisposição familiar (genética), obesidade, idade, uso de hormônios femininos entre outros também contribuem para o seu aparecimento.
Sendo assim, se você possui um ou mais desses fatores, evite permanecer longos períodos em pé ou sentado com as pernas paradas!
E usar meias elásticas, previne o aparecimento de varizes nas pessoas que trabalham sentadas ou em pé? Não sabemos. Até agora nenhum estudo científico foi capaz de provar que o uso diário das meias elásticas de compressão previne o aparecimento de varizes. Vou falar mais sobre isso no próximo artigo do "Pernas pra que te quero"! Aguardem!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

Nova recomendação sobre tratamento de trombose: o que mudou?

A trombose venosa profunda é um problema que afeta milhões de pessoas. Confira as mudanças no seu tratamento

Em 1986, o Colégio Americano de Médicos e Cirurgiões Torácicos (American College of Chest Physicians) publicou em seu Jornal Científico, o “Chest Journal”, o primeiro guia sobre o tratamento e prevenção de trombose venosa e tromboembolismo pulmonar. Esse guia ficou popularmente conhecido no meio médico simplesmente como “Chest”, e vem sendo utilizado desde então por médicos de todo o mundo para guiar as suas condutas em relação à essa doença.
No mês passado, janeiro de 2016, foi publicada a 10a edição desse guideline e algumas coisas mudaram! Então resolvi escrever para contar essas mudanças para vocês.
O CHEST é o guia sobre tratamento da trombose que foi publicado em janeiro de 2016

A primeira pergunta que me fiz quando li pela primeira vez esse guia (foi em 2012, quando saiu a 9a edição) foi a seguinte: por que raios são os médicos do tórax que escrevem sobre trombose venosa? Não deveriam ser os cirurgiões vasculares, angiologistas, hematologistas etc. que deveriam ser os ditadores da conduta sobre esse assunto?? Enfim, não sei o motivo exato porque isso aconteceu, mas como os médicos pneumologistas e torácicos estão habituados a tratar casos dramáticos de tromboembolismo pulmonar (TEP), que podem inclusive resultar em morte, acho que eles acabaram se interessando mais em definir como isso poderia ser tratado antes que o TEP acontecesse.
Para quem não lembra o que é o tromboembolismo pulmonar, trata-se daquela situação em que o indivíduo tem uma trombose venosa profunda, geralmente nas pernas, e o coágulo de sangue que está entupindo a veia da perna e causando a trombose se solta e viaja pela corrente sanguínea até o pulmão, onde fica preso nos pequenos vasos pulmonares, levando a falta de sangue e morte do trecho de pulmão afetado. Expliquei com mais detalhes como isso acontece no post “ Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema.

Voltando ao novo Chest, são 54 recomendações, das quais 12 foram modificadas e 3 foram adicionadas nessa nova edição. Além disso, o novo guideline está bem mais claro e fácil de ler do que a edição anterior de 2012. Quem quiser ler o texto na íntegra em inglês clique aqui ou quem quiser ler meu resumo traduzido em português (ou melhor em mediquês) clique aqui.
A principal mudança no novo guideline é com relação às mais novas evidências científicas sobre a eficácia dos anticoagulantes orais não inibidores de vitamina k (antigamente nós os chamávamos de novos anticoagulantes, mas agora eles não estão mais tão “novos” assim... me senti um pouco velha agora). No guideline anterior, ainda não se sabia ao certo se estes medicamentos eram melhores do que a boa e velha varfarina (falei sobre ela no post “O que a pessoa que está tomando anticoagulante não pode comer? Saiba tudo sobre os alimentos com vitamina K”), mas hoje vários estudos demostraram superioridade desses medicamentos, especialmente no que diz respeito ao quesito segurança e adesão do paciente ao tratamento.
O xarelto e os outros anticoagulantes orais não inibidores da vitamina k são os principais medicamentos para tratamento da trombose

Para pacientes que tenha câncer e desenvolveram uma trombose venosa, o guideline manteve a recomendação de tratamento com heparina injetável subcutânea(heparina de baixo peso molecular), porém adicionou a informação que a medicação injetável deve ser preferida em relação aos comprimidos tomados por via oral, inclusive os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K. Isso se manteve porque ainda não foram publicados estudos suficientes para saber se esses novos anticoagulantes orais são tão seguros e eficazes nos pacientes com câncer. Esses estudos estão em andamento no momento e devem ser publicados em breve. A justificativa para o tratamento da trombose com injeção de heparina de baixo peso molecular se baseia num estudo chamado CLOT publicado em 2003 no The New England Journal of Medicine (leia mais aqui), em que os pacientes que usaram injeção de dalteparina por 6 meses tiveram redução de 50% do risco de nova trombose em relação aos que tomaram varfarina pelo mesmo período. Outra estudo importante envolveu 900 pacientes com câncer e trombose venosa comparando o tratamento de outra heparina injetável subcutânea (tinzaparina) e a varfarina (leia mais aqui). Esse estudo mostrou que o tratamento com a heparina injetável foi igualmente efetivo ao tratamento com varfarina, porém não modificou o risco de morte ou de sangramento nesses pacientes. Sendo assim, o novo guideline recomenda que os pacientes que tenham câncer ativo e desenvolvam uma trombose, utilizem as injeções de heparina ao invés do medicamento por via oral. (parágrafo melhorado graças à ajuda do amigo e fera em trombose Dr. Eduardo Ramacciotti)

Uma mudança que gostei muito no novo Chest foi a clareza na definição do tempo de tratamento da trombose. Na edição anterior, não ficava muito claro se o tratamento deveria ser realizado por 3, 6 ou 12 meses. Agora está claro: o tratamento por 3 meses é o mais indicado (com grau de recomendação 1B para os que entendem de Guidelines Médicos), especialmente nos casos de trombose provocada por algum fator de risco como cirurgia recente, imobilização da perna, gestação, após o parto etc. Nos pacientes em que a trombose apareceu do nada, sem ter nenhum fator de risco evidente, vale a pena investigar as doenças do sangue que levam a trombose (trombofilias) e avaliar o risco de sangramento. Se o risco de sangramento for baixo, vale a pena deixar o remédio anticoagulante para o resto da vida!

Outra coisa nova que apareceu nessa edição foi a recomendação do uso diário do ácido acetil salicílico (AAS ou aspirina) para prevenção de uma nova trombose nos pacientes que tiverem o tratamento de anticoagulação suspensa. Estudos científicos mostraram que o AAS reduz o risco de uma nova trombose venosa em um terço. Em outras palavras: se você terminou seu tratamento de trombose com um anticoagulante (seja heparina, varfarina ou outro anticoagulante oral, como xarelto, por exemplo) você deve manter o tratamento preventivo com AAS diário para evitar que a trombose volte.

Agora vem a parte que eu não gostei: o novo guideline não recomenda que o uso da meia elástica seja indicado para os pacientes com trombose no intuito de prevenir a síndrome pós-trombótica (falei sobre isso nesse post aqui: “Úlcera varicosa: por que aparece e como se ver livre dela”) Fiquei um pouco desapontada porque, na minha experiência, a meia ajuda sim e muito a prevenir as complicações da trombose como o inchaço, a dermatite ocre e até as úlceras varicosas. O guideline de 2012 também recomendava o uso de meias elásticas de compressão por 2 anos após a ocorrência da trombose. Porém, em 2014 foi publicado na revista Lancet, um estudo grande (multicêntrico, randomizado, placebo-controlado) com 806 pacientes com trombose seguidos por 2 anos, não mostrou diferença no aparecimento das complicações da trombose. (quem quiser ler o texto completo, pode acessar este link aqui). Vamos aguardar os novos estudos para saber se isso vai se confirmar.
O novo CHEST não recomenda o uso de meias elásticas para prevenir o aparecimento da síndrome pós trombótica
Outra mudança que foi bastante interessante na minha opinião, foi que, mesmo os pacientes que tiverem tromboembolismo pulmonar, quando este for pequeno e o paciente estiver com poucos ou nenhum sintoma (como aqueles em que aprecem apenas nos exames), podem ser tratados em casa, sem necessidade de internação hospitalar. Claro que, para poder ir para casa, o paciente tem que estar respirando bem, não pode ter doenças cardiopulmonares ou outras doenças graves, não pode ser muito idoso ou debilitado, tem que ser bem orientado para o uso correto da medicação e tem que morar numa casa que tenha condições de recebe-lo, caso contrário, deve permanecer no hospital.

Existem outras mudanças na nova edição do Chest mas são bastante técnicas e desinteressantes para o público em geral, então acabei não as colocando neste texto para não cansar a beleza de vocês.

Resumindo, o tratamento da trombose venosa hoje deve ser realizado da seguinte maneira (segundo as novas recomendações do guideline):

- Em pessoas com trombose venosa causada por algum fator de risco (como cirurgia, imobilização, gestação e pós parto etc,) deve ser realizado tratamento com os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K – dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e edoxabana (Lixiana®) por 3 meses.

- Em pessoas com trombose espontânea (sem nenhum fator de risco conhecido) o tratamento deve ser feito da mesma forma. Ao final dos 3 meses, deve-se avaliar o risco de sangramento versus o risco de ter uma nova trombose para saber se vale a pena a pessoa tomar o remédio para o resto da vida.

- As pessoas que tenham trombose que foi causada por um câncer devem ser tratadas com as heparinas injetáveis subcutâneas (heparinas de baixo peso molecular) – enoxaparina (Clexane®, Versa®, Endocris®, Heptron®, Cutenox®, Enoxalow®), nadroparina (Fraxiparina®), dalteparina (Fragmin®) tinzaparina (Innohep®) ao invés dos anticoagulantes orais como a varfarina (Marevan®, Coumadin®) e Pradaxa® ou Xarelto® ou Eliquis® ou Lixiana®. O tratamento dessas pessoas deve ser estendido até pelo menos a resolução do câncer.

- As pessoas que tiveram o segundo episódio de trombose na vida e tiverem baixo ou moderado risco para sangramentos, devem ser tratadas com anticoagulantes pelo resto da vida, para evitar uma nova trombose.

- As pessoas que já tiveram trombose e já pararam de tomar os anticoagulantes, devem tomar AAS para prevenir o aparecimento de uma nova trombose.

- O tratamento da trombose pode ser feito em casa desde o início, desde que a pessoa esteja em boas condições de saúde e tenha condições de seguir o tratamento de forma adequada. Casos mais graves devem ser tratados internados em hospital.

É isso! Quem puder, me assista amanhã a partir das 10:30 na TV Gazeta. Vou falar sobre trombose no programa Revista da Cidade!

Um abraço a todos



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

O que a pessoa que está tomando anticoagulante não pode comer? Saiba tudo sobre os alimentos com vitamina K

Os alimentos que contém vitamina K interferem no funcionamento dos anticogulantes como a varfarina (Marevan ou Coumadin ou Marfarin): essa é a primeira coisa que a pessoa precisa saber quando recebe uma receita do seu médico que contenha esse tipo de medicamento.  Além dos alimentos, muitos medicamentos de uso corriqueiro como antibióticos, antidepressivos, analgésicos, antiinflamatórios e diuréticos também interagem com a varfarina, levando a dificuldade de controle da medicação.

Os alimentos ricos em vitamina k interferem no funcionamento de anticoagulantes como a varfarina marevan coumadin

Por que a pessoa necessita tomar medicamentos anticoagulantes?

Quando a pessoa tem uma trombose venosa (falei sobre isso no post "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema") ou uma arritmia no coração ou teve um AVC (acidente vascular cerebral) ou ainda quando tem uma prótese no lugar da válvula do coração, ela necessitará de um medicamento anticoagulante para evitar a formação de coágulos no sangue.
Os coágulos se formam por vários motivos (falei sobre isso no post sobre trombose também), porém, todos as causas levam a ativação do mesmo mecanismo: a cascata da coagulação. A cascata da coagulação, em termos práticos, é uma série de reações químicas que ocorrem no nosso sangue que tem por objetivo a formação de um coágulo. Isso é muito útil quando temos algum dano aos vasos sanguíneos, como no caso de ferimentos, cirurgias, fraturas etc. , evitando hemorragias e até a morte. Porém, quando esta cascata é acionada de forma mais intensa do que o necessário, pode acontecer a formação de um coágulo que entope um vaso sanguíneo, seja este uma artéria ou uma veia. 
Essas reações químicas da cascata da coagulação são mediadas por enzimas chamadas "fatores da coagulação".
Os coágulos de sangue se formam devido a ação dos fatores da coagulação, podendo ocasionar a tromboseA maioria desses fatores da coagulação são produzidos em nosso fígado, e quatro deles necessitam da vitamina K para serem produzidos, são eles: fator II, fator VII, fator IX e fator X. Quanto mais vitamina K consumimos, maior a produção desses fatores de coagulação, e menor a chance de termo uma hemorragia, em caso de nos machucarmos. Porém, em pessoas com tendência a trombose, o excesso desses fatores leva a coagulação do sangue em lugares em que isso não deveria acontecer.

Como funcionam os anticoagulantes derivados da varfarina?

A varfarina é um medicamento anticoagulante amplamente utilizado em pessoas que necessitam "afinar o sangue" ou seja, evitar que os coágulos se formem. O que muita gente não sabe é que antes de ser um medicamento, a varfarina era usada como veneno de rato!
Ela foi descoberta por um pesquisador americano chamado Karl Paul Link. Ele trabalhava em um laboratório na Universidade de Winsconsin no norte dos EUA, um estado com grande produção agropecuária. Um dia, um fazendeiro chamado Ed Carson consultou o pesquisador a respeito de uma doença que estava matando suas vacas por hemorragias, a doença do trevo doce (sweet clover disease). Link estudou a doença e constatou que o quadro era causado pela ingestão de uma planta que crescia nos pastos. E, utilizando o sangue de uma das vacas mortas nos pastos de Ed Carson, conseguiu sintetizar uma molécula chamada 3,3'-methylenebis-(4 hydroxycoumarin) ou dicoumarol.
A varfarina é um anticoagulante inibidor da vitamina K usado em pessoas com trombose
A molécula foi patenteada em 1945 pelo Wisconsin Alumni Research Foundation, WARF (daí o nome: Warfarina), e comercializada inicialmente como um potente veneno para ratos. Somente em meados da década de 1950, a substância começou a ser utilizada como medicamento.

O que Dr. Link não sabia, e que foi descoberto depois, é que a varfarina era na realidade uma substância que inibia a ativação da vitamina k no organismo. Como falei no parágrafo acima, a vitamina K é essencial para a produção de diversos fatores da coagulação. Sem ela, não há coagulação eficaz e, portanto, qualquer pequeno sangramento pode virar uma grande hemorragia. É por isso que as vacas do fazendeiro Carson e os pobres ratinhos morriam.

Sendo assim, a quantidade de vitamina K existente no organismo, interfere diretamente na ação da varfarina: quanto mais vitamina K, menor a ação da varfarina e maior a tendência do sangue em coagular. O contrário é verdadeiro: quanto menos vitamina K, maior a ação da varfarina e menor será a formação dos coágulos no sangue.

Por causa disso, a alimentação é muito importante para quem está tomando este anticoagulante!!! O excesso de alimentos com vitamina K podem interferir na ação do medicamento, diminuindo sua potência.

A varfarina está contida nos seguintes medicamentos que são comecializados no Brasil: Marevan (Farmoquímica), Coumadin (Bristol-Myers Squibb), Marfarin (Teuto) e Varfarina Sódica genérica (União química e Teuto).

Quais alimentos interferem na ação dos anticoagulantes que contém varfarina?


A resposta é simples: os alimentos que contenham grande quantidade de vitamina K.

A regra para decorar é a seguinte: tudo o que é verde, tem vitamina K. Portanto: brócolis, couve, alface, almeirão, rúcula, espinafre, repolho,  agrião, couve flor, salsinha, cebolinha, alecrim, manjericão e outras hortaliças verdes são ricas nessa vitamina. Além disso, o chá verde, o chá preto (mate), o pepino com casca, o pimentão, a azeitona, os óleos como o de soja e canola, azeite de oliva, gema do ovo, castanhas e nozes, pistache, ervilha, lentilha, grão de bico, algas marinhas (como aquela que tem em volta do sushi) e o fígado do boi do porco e de aves, contém grande quantidade de vitamina K. (tirei isso desse artigo aqui). Abaixo, temos uma tabela com a quantidade de vitamina K para cada alimento:
Tabela com a quantidade de vitamina K para cada porção de alimento
Kark, K et al. Vitamina K: Metabolismo, Fontes e Interação com o anticoagulante Varfarina. Rev Bras Reumatol, v. 46, n.6, p. 398-406, 2006
Agora a pergunta é a seguinte: se eu estou tomando varfarina eu preciso parar de comer esses alimentos?

E a resposta é: depende.

Depende porque a dose da medicação é sempre ajustada com um exame de coagulograma, através de um parâmetro chamado Tempo de Protrombina (TP) e seu índice internacional (INR ou RNI). O INR de uma paciente em anticoagulação deve ficar, idealmente, entre 2 e 3 (às vezes entre 2,5 e 3,5 dependendo do tipo de doença). Quanto mais anticoagulado está o paciente, maior esse índice, e consequentemente maior o risco de sangramento. Quanto menor o INR, menos anticogulado está o sangue, e maior a probabilidade de ser formar um coágulo e uma trombose.
O paciente que toma a varfarina deve fazer exames regulares para ajuste da dose da medicação, às vezes até uma vez por semana!
Sendo assim, se você come alimentos ricos em vitamina K todos os dias, a dose do seu medicamento vai ser ajustada para mais, porque a varfarina terá que inibir uma quantidade maior da vitamina. Se você nunca come alimentos com vitamina K ou os come em pequena quantidade também não há problema: o remédio é ajustado para menos.

O grande problema está na variação da dieta: se você come um monte de espinafre e brócolis na semana em que for colher o exame de sangue e seu INR estiver baixo, seu médico irá aumentar o remédio. Se, na semana seguinte, você resolve não comer mais nenhuma salada, a quantidade de vitamina K vai diminuir e consequentemente a dose do medicamento ficará muito alta, podendo ocasionar um sangramento.
E o sangramento pode ser grave, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico (derrame), vômitos e fezes com sangue e hemorragias internas, podendo ocasionar o óbito se não forem socorridos em tempo.

Sendo assim, fica a dica: se você toma varfarina, você vai ter que escolher: ou come os alimentos ricos em vitamina K todo santo dia, ou nunca come nada disso.

Por isso que muitos médicos preferem proibir estes alimentos: assim fica mais fácil de controlar a medicação. Isso é tranquilo se o paciente for tomar a medicação por 3 a 6 meses, mas não é tão fácil nos casos em que o medicamento será usado durante a vida inteira.

Para os usuários das medicações que contém varfarina, a recomendação alimentar é a seguinte:

-  Evitar hortaliças verdes em grande quantidade;

-  Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos;

-  Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes);

-  Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata);

-  Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa;

-  Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições e lanches, ao invés de manteigas e margarinas;

-  Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos;

-  Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações, pois os alimentos fonte dessa vitamina também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias (colesterol alto) e a osteoporose.

(para saber a fonte dessas recomendações, clique aqui)

Além dos alimentos, uma série de medicamentos também interferem na ação da varfarina. Na tabela abaixo temos um resumo dos principais medicamentos que têm interação com os anticoagulantes:


Nessa lista, estão diversos medicamentos que usamos corriqueiramente como antiinflamatórios (diclofenaco, meloxican, cetoprofeno, naproxeno), analgésicos (paracetamol, AAS), omeprazol, antidepressivos, diuréticos e antibióticos (eritromicina, metronidazol, bactrim, ciprofloxacino entre outros).
Sendo assim, é importante que o médico que está cuidado da sua anticoagulação saiba quando qualquer medicamento for utilizado ou deixar de ser utilizado pela pessoa que faz uso da varfarina.

Outro dado importante: o álcool interfere muito no metabolismo do medicamento, aumentando sua ação e consequentemente o risco de sangramento. É isso mesmo: beber bebidas alcóolica juntamente com a varfarina (marevan, coumadin etc) pode ocasionar hemorragias!!! Portanto, quem está tomando este tipo de medicação não pode beber álcool.

Outros remédios para coagulação como a rivaroxabana (Xarelto), dabigatrana (Pradaxa), enoxaparina (Clexane, Versa), foundaparinoux (Arixtra) não possuem interação importante com alimentos, portanto não há restrição alimentar e nem dieta específica para as pessoas que os utilizam. Essa é uma vantagem importante desses remédios em relação à varfarina.

Resumo

O uso de medicamentos anticoagulantes que contém varfarina requer uma série de cuidados com a alimentação e com o uso concomitante com outros medicamentos e o álcool. Os alimentos ricos em vitamina K devem ter sua ingestão controlada para facilitar o ajuste da dose da medicação.
Se a dose da medicação estiver desajustada, corre-se o risco de haver um sangramento importante ou ainda uma nova trombose.
Converse com seu médico e solicite detalhes sobre os cuidados com a alimentação e o uso de medicações durante o tratamento anticoagulante. Não deixe de perguntar cada detalhe para que você não fique com dúvidas. Uma dose errada da medicação pode matar! (lembre-se que este remédio era usado como veneno de rato!).

Dúvidas, sugestões, reclamações e elogios podem ser enviados pelo Fale Conosco, ou pelo Facebook, Twitter e Google Plus!

Siga o perfil do blog Pernas pra que te quero também no Instagram: @pernaspraquetequero

Até mais!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

Varizes têm cura?

Uma doença é considerada curada quando não existe a possibilidade de retorno dos sintomas e alterações no corpo causadas por ela em uma determinada pessoa. Muitas doenças têm cura como quase todas as infecções e muitos tipos de cânceres. Outras doenças ainda não possuem cura conhecida na Medicina atual, como é o caso da hipertensão, do diabetes e da infecção pelo vírus HIV.

As varizes têm tratamento, mas ainda na há cura para o problema


Como eu expliquei no texto "Por que eu tenho varizes?", a causa do aparecimento das varizes é decorrente da alteração das válvulas no interior das veias das nossas pernas. Essa alteração decorre principalmente por um defeito no colágeno da parede das veias e isso é determinado pela genética. Ou seja: herdamos do nosso pai ou da nossa mãe uma "fraqueza" nas paredes e válvulas das nossas veias. Um estudo com 402 pessoas mostrou que o risco de ter varizes é de 90% quando ambos os pais são afetados pelo problema. Quando apenas um dos pais é afetado, o risco é de 25% para os homens e de 62% para as mulheres (saiba mais clicando aqui).
As válvulas normais impedem o retorno do sangue dentro das veias
Nas varizes, ocorre alterações nas válvulas das veias que não são capazes de manter o fluxo de sangue somente em direção ao coração
Sendo assim, todas as veias das pernas da pessoa com varizes tem a mesma tendência a se tornarem varicosas. O que vai determinar de que forma essa tendência vai se manifestar são os seus hábitos de vida. Os principais fatores que levam ao aparecimento de varizes nas pessoas que têm tendência genética são: obesidade, falta de exercício físico, número gravidezes na vida (quanto mais filhos pior para as varizes), uso de hormônios femininos (pílula anticoncepcional, terapia de reposição hormonal na menopausa, tratamento para engravidar etc) e longos períodos em pé ou sentado.
Quando a pessoa possui varizes, quase que em todos os casos, ela vai precisar de uma cirurgia. O intuito da cirurgia de varizes é retirar as veias que estão com funcionamento prejudicado e estão atrapalhando a circulação, para permitir que o sangue retorne ao coração pelas veias que estão boas e funcionando bem. (Para saber mais sobre esse tipo de cirurgia, acesse os textos: "Como tratar varizes nas pernas?"e "Cirurgia para varizes: saiba como é feita passo-a-passo").
Ou seja: na cirurgia mexemos apenas nas veias que estão ruins, as veias que estão boas ficam. Por isso que, em grande parte das vezes, as varizes voltam. Elas voltam porque as veias que estavam boas, com as válvulas funcionando bem, com o tempo, podem virar varizes também, já que a tendência genética da pessoa não temos como mudar.
Um estudo mostrou que, num prazo de até 5 anos, 65% dos pacientes que operaram de varizes voltam a apresentar o problema (leia o resumo deste estudo aqui). É muito comum que a pessoa com varizes tenham que fazer várias cirurgias e procedimentos não cirúrgicos como a escleroterapia e o laser transdérmico durante a vida.

Portanto, a conclusão é simples: VARIZES NÃO TEM CURA.

Daí você me pergunta: mas Doutora Juliana, para que então me submeter a uma cirurgia para tratar as varizes se não há cura para o problema?

A resposta está nessas fotos abaixo.
A ulcera varicosa é uma das complicações de varizes que não foram tratadas de forma adequada
Ulcera varicosa ativa e após cicatrização
A dermatite ocre é uma das complicações de varizes que não foram tratadas de forma adequada
Dermatite ocre
O grande problema de manter as veias doentes é que a insuficiência delas sobrecarrega todo o sistema venoso da perna, causando dificuldade do sangue retornar ao coração e aparecimento de inchaço. O inchaço é o grande vilão na evolução dessa doença: é a partir dele que as complicações mais graves como escurecimento da pele da perna (dermatite ocre), inflamação e endurecimento da pele (lipodermatoesclerose) e úlceras varicosas aparecem. Expliquei por que o inchaço aparece e como evitá-lo no post "Inchaço nas pernas: o que pode ser?".
Por isso, vale a pena tratar as varizes sempre que elas retornam, para evitar que o quadro evolua para uma complicação tão grave e limitante quanto uma úlcera. Como expliquei no texto "Úlcera Varicosa: por que aparece e como se ver livre dela", essas feridas são difícil tratamento e necessitam de curativos e cuidados especializados, portanto, é muito importante evitar que elas apareçam.
É possível prevenir as varizes principalmente mantendo o peso ideal e realizando atividades físicas regularmente
Apesar de não haver cura, as varizes podem ser tratadas e prevenidas para manter a beleza das pernas e evitar as complicações que mencionei acima.
Se você já realizou uma cirurgia de varizes e quer evitar ou pelo menos retardar o aparecimento de novas veias varicosas, siga os seguintes conselhos:

- Mantenha o peso ideal
- Faça atividades físicas regularmente
- Evite o uso de hormônios (avalie com seu médico ginecologista se isso é possível)
- Evite ganhar muito peso durante as gestações
- Evite longos períodos em pé parado ou sentado (se não tiver jeito, procure caminhar um pouco de tempos e tempos e utilizar uma meia elástica de compressão prescrita pelo seu cirurgião vascular).

Por hoje é só!

Gostaria de aproveitar este espaço para agradecer a todos os leitores pelo carinho no Facebook,Twitter e Instagram. Hoje completamos UM MILHÃO de acessos ao blog desde sua criação há 1 ano e 10 meses (julho de 2013). Estou muito feliz por poder trazer informações sobre as doenças vasculares a tantas pessoas, de várias partes do Brasil e do Mundo! Obrigada a todos!



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

Laser para varizes e vasinhos funciona?

O Laser tem cada vez mais sido utilizado para o tratamento das varizes e telangiectasias (vasinhos), mas muita gente ainda tem dúvida a respeito da sua efetividade e em quais casos ele deve ser empregado. Neste artigo, vou explicar um pouco sobre essa tecnologia, as diferenças entre os tipos de laser existentes e esclarecer em que casos ele pode ser utilizado.

O laser é uma arma importante no tratamento das varizes e vasinhos

O Laser pode ser usado para tratar quase todos os estágios de varizes, desde o tratamento de vasinhos muito pequenos (telangiectasias) até para a ablação da veia safena, em pacientes que apresentam refluxo desta veia. Para cada caso, temos diferentes técnicas e diferentes tipo de aparelhos de laser que devem ser utilizados.
Especialmente nos casos em que a veia safena precisa ser tratada, o laser se mostra superior à cirurgia tradicional de safenectomia (saiba mais sobre esta cirurgia no post "Cirurgia para varizes: saiba como é feita passo-a-passo"). Atualmente, os consensos médicos americanos e europeus recomendam a escolha desta técnica para o tratamento dos pacientes, por ter risco menor de complicações associadas e diminuir o tempo de recuperação e retorno às atividades físicas e ao trabalho. Se quiser acessar o texto completo do principal consenso sobre tratamento de varizes, clique aqui.

O que é Laser e como ele funciona?


Laser é uma LUZ. Um luz especial de uma única cor e única direção. A palavra LASER na verdade é uma sigla em inglês : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, o que traduzido para o português quer dizer: amplificação da luz por emissão de radiação estimulada. Isso significa que o laser é uma radiação de luz produzida pelas vibrações das moléculas de um determinado material.
O laser é utilizado em diversos tipos de atividades, desde mira de armamentos até para tocar a música contida em um CD. Na Medicina tem sido empregado para a realização de procedimentos e cirurgias minimamente invasivos em diversas especialidades como oftalmologia, dermatologia, urologia e cirurgia vascular.
O laser é uma luz de uma única cor e direção e é útil no tratamento de varizes e vasinhos
O tipo de laser a ser utilizado depende do alvo que queremos alcançar. Cada "cor" (ou comprimento de onda) da luz vai ser melhor absorvida por determinada célula ou tecido.
No caso do tratamento dos vasos, o que desejamos é que o laser seja absorvido pela hemoglobina, que é o pigmento que dá a cor avermelhada ao sangue, ou pela água que se encontra dentro das células que revestem os vasos sanguíneos (endotélio). Portanto, para esse fim, devemos utilizar uma determinada "cor"de luz laser que seja absorvida por esses alvos. 
Quando a luz é absorvida pelo alvo (o sangue ou a parede do vaso) ela gera calor que danifica o vaso. Isso funciona bem parecido como quando saímos ao sol com uma roupa escura: sentimos muito calor porque o tecido escuro absorve mais a luz do sol. Isso não ocorre com uma roupa clara, que reflete os raios solares e impede que sejam transformados em calor. 
Após ser danificado pela luz, o vaso não vai mais ser capaz de carregar o sangue e será destruído e absorvido pelo nosso sistema imunológico. 
O objetivo do tratamento das varizes e vasinhos é eliminar os vasos que não estão funcionando adequadamente, para que o sangue possa retornar pelo restante das veias que estão saudáveis e funcionando de forma adequada. Sendo assim, o laser é uma ferramenta que utilizamos para destruir o vaso sem retirá-lo do lugar, evitando os cortes e cicatrizes da cirurgia tradicional, em que o vaso é retirado do organismo. 

Laser para tratamento de vasinhos e microvarizes


Para o tratamento de telangiectasias (vasinhos) e veias reticulares ou microvarizes utilizamos o laser transdérmico. Esse tipo de laser não requer nenhum tipo de corte ou punção com agulha na pele: ele é aplicado na superfície e sua onda de luz viaja pela espessura da pele atingindo finalmente o vaso.
O laser transdérmico é um tratamento efetivo contra telangiectasias e vasinhos
Para conseguir esse efeito de atingir somente o vaso sem danificar a pele que está no caminho é necessário regular os parâmetros do aparelho de forma adequada, evitando efeitos indesejáveis como queimaduras e manchas. Além da regulagem dos parâmetros, o resfriamento da pele com gelo ou ar gelado também é essencial para evitar que esta seja danificada.
O tipo de laser mais indicado para este tipo de tratamento é chamado Laser de neodímio-yttrium aluminum garnet no comprimento de onda (ou "cor") de 1064 nanometros, ou para os íntimos, Nd:YAG 1064nm.
Esse tipo de laser é aplicado em consultório e não necessita de repouso após.
O laser de Nd:YAG 1064 nm é também utilizado hoje em dia para o tratamento de microvarizes que há pouco tempo eram tratadas apenas através de microcirurgia. Hoje é possível tratar vasos azulados de até 3 mm de diâmetro com laser associado à aplicação de glicose, ambos com auxílio de resfriamento da pele com ar gelado. Essa técnica é conhecida por Cryolaser and Cryosclerotherapy, ou ClaCs, e foi descrita pelo cirurgião vascular brasileiro Dr. Kasuo Miyake. Mais detalhes sobre esta técnica podem ser lidos nesse artigo aqui.

Cirurgia para varizes com laser


Nos casos em que existem varizes maiores e insuficiência da veia safena, o laser também pode ser empregado. Porém, neste caso, o laser é utilizado durante a cirurgia, num procedimento que chamamos de termoablação da veia safena com laser.
Essa cirurgia não necessita de incisões na pele. É feita através de uma punção com uma agulha grossa da veia safena. Esta punção é guiada por um aparelho de ultrassom, que vai identificar a localização da veia safena.
Para realização da cirurgia a laser para varizes é necessário a punção da veia safena guiada por ultrassom
Punção da veia safena guiada por ultrassom durante cirurgia a laser para varizes
Durante realização da cirurgia a laser para varizes, a fibra que transmite o laser é colocada dentro da veia a ser tratada
Passagem da fibra ótica que transmite a luz do Laser no interior da veia safena
Por dentro desta agulha é passada uma fibra ótica até próximo da junção da veia safena com a veia femoral, na altura da virilha, tudo guiado pelo aparelho de ultrassom. Essa fibra ótica é conectada a um aparelho que produz a luz Laser, e tem a função de transmitir a luz para dentro da veia safena, causando uma "queimadura" na parede interna do vaso. Sendo assim, ao invés de retirarmos toda a veia, como é realizado na cirurgia convencional, cauterizamos a veia por dentro, levando ao fechamento de sua luz e sua inutilização. Essa técnica é semelhante à termoablação da veia safena por radiofrequência que foi detalhada no artigo "Radiofrequência: uma alternativa à cirurgia tradicional de varizes". No caso da radiofrequência, ao invés de luz, utilizamos outro tipo de energia para cauterizar a veia: ondas de rádio de alta frequência.
O laser utilizado para esse tipo de procedimento é o laser de Diodo nos comprimentos de onda de 810, 980, 1470 e 1940 nm. Os tipos mais modernos (1470 e 1940 nm) tem uma absorção maior pela água presente na parede dos vasos, o que aumenta o dano da parede propriamente dita, aumentando também a segurança e eficiência do método.

Mas o laser é melhor do que o tratamento dos vasinhos com escleroterapia?


Os estudos realizados com aparelhos de laser mais antigos mostravam que a efetividade deste tratamento era inferior à escleroterapia convencional com injeções. Porém, com o avanço da tecnologia e descoberta de novos comprimentos de onda como o Nd:YAG 1064 nm, o resultado do laser passou a ser considerado semelhante ao da escleroterapia para o tratamento das telangiectasias (vasinhos).
O último estudo sobre o tema, publicado este ano (leia mais aqui), comparou o tratamento com laser Nd:YAG 1064nm e o tratamento com escleroterapia com espuma de polidocanol em 56 pacientes e não mostrou diferença significante entre os dois métodos.
Nenhum estudo até hoje mostrou superioridade do laser com relação à escleroterapia. Sendo assim, podemos escolher o método que for mais cômodo.
Geralmente, o laser é mais indicado em pessoas que tenham medo de agulha, alergia aos medicamentos esclerosantes ou que possuam veias muito pequenas, impossíveis de serem canuladas pela agulha. Nos outros casos, podemos escolher um ou outro sem prejuízo ao tratamento.
Outra indicação do uso de laser ocorre naqueles casos em que a escleroterapia convencional não foi capaz de eliminar os vasos alterados.
O tratamento das veias reticulares e nutrícias com laser ainda necessita de mais estudos científicos para comprovar sua efetividade, porém, pela experiência do dia-a-dia posso afirmar de que se trata de uma técnica promissora e deve substituir os demais métodos dentro de alguns anos.

E a cirurgia a laser, é melhor do que a cirurgia convencional?


Nesse ponto os cirurgiões vasculares entram em consenso: SIM, o tratamento das veias safenas com laser é melhor do que a retirada convencional da veia (safenectomia). Já comentei isso no início do texto. As vantagens do laser são menor tempo de recuperação e menor dor no pós operatório quando comparado com a cirurgia convencional. Além disso, ambas as técnicas tem a mesma efetividade: ou seja, tanto a cirurgia convencional quanto a cirurgia a laser são capazes de eliminar as varizes de forma semelhante.
No último consenso da sociedade americana de cirurgia vascular (Society for Vascular Surgery/ American Venous Forum), o tratamento da insuficiência de veia safena com cirurgia a laser foi considerado seguro, efetivo e é recomendado que seja este o tratamento de escolha, ao invés da cirurgia convencional (safenectomia). Em outras palavras, para quem tem insuficiência de veias safenas, o melhor tratamento existente hoje no mundo é a termoablação com laser. Além do laser, a mesma cirurgia de termoablação pode ser realizada pela técnica de radiofreqüência com a mesma qualidade e segurança.

Quais as complicações que podem ocorrer no tratamento dos vasinhos e varizes com laser?


Mesmo quando aplicado de forma correta, o laser pode causar complicações, assim como qualquer método de tratamento das varizes e vasinhos. O mais comum é o aparecimento de manchas acastanhadas. Essa complicação é mais comum em pacientes com pele morena e negra (ou bronzeadas) e quando há formação de coágulo dentro da veia tratada. Falei mais sobre este assunto no post "Manchas após tratamento de vasinhos e varizes: por que ocorrem e como tratar".
Outras complicações que podem ocorrer são queimaduras, aparecimento de pequenas úlceras e bolhas. Isso ocorre quando a energia utilizada foi maior do que a pele é capaz de suportar.
Para evitar complicações severas, procure realizar o procedimento com um profissional que conheça sobre a doença que está tratando e também conheça a fundo o tipo de laser que está utilizando. De preferência, realize o procedimento com um Cirurgião Vascular que seja habilitado para realizar esta técnica.


Resumo

O laser é uma grande arma no tratamento das varizes e vasinhos e pode ser utilizado de duas formas: laser transdérmico (que trata os vasinhos menores, até 3 mm) e o laser cirúrgico (que serve para tratar as varizes maiores incluindo a insuficiência das veias safenas).
O tratamento com laser transdérmico é feito no próprio consultório, não requer internação e nem repouso após. Pode ser realizado em associação com as injeções de escleroterapia ou sozinho, dependo do vaso a ser tratado, Sua efeitividade é semelhante à escleroterapia convencional (injeção de medicamentos nos vasinhos).
Já a cirurgia de varizes a laser é um procedimento operatório (que requer anestesia e período de repouso após) que se mostra superior à operação tradicional de retirada da veia safena. Leva a um período menor de repouso e menos dor no pós operatório.
Lembrando novamente que esses procedimentos devem ser realizados por um Cirurgião Vascular que tenha treinamento para realizar os procedimentos e operar os aparelhos de emissão de laser. Assim, a chance do tratamento dar certo, com o mínimo de complicações, é maior.



Por hoje é só! Siga nosso perfil no Instagram: @pernaspraquetequero. Lá você vai ficar sabendo das novidades do blog antes de todo mundo!



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn

Manchas após tratamento de vasinhos e varizes: por que ocorrem e como tratar

Você estava descontente com seus vasinhos e procurou um cirurgião vascular para resolver seu problema. O cirurgião, por sua vez, após analisar suas pernas e seus exames indicou o tratamento com escleroterapia. Após algumas sessões, os vasinhos diminuíram consideravelmente, porém apareceram algumas manchas acastanhadas em seus antigos trajetos. Você continuou descontente pois trocou um vasinho por uma mancha. Nesse momento, você se pergunta: Por que eu fui fazer esse procedimento, meu Deus. Por que?????
Calma, não precisa se desesperar! Tudo nessa vida tem jeito!
Conheça neste artigo as causas do surgimento das manchas, como evitar que elas apareçam e o que fazer quando elas já estão presentes.

A escleroterapia ou secagem de vasinhos pode causar manchas na pele e piorar o resultado estético

A primeira coisa importante que você precisa saber é que o aparecimento de manchas escurecidas na região em os vasinhos foram tratados é muito comum. Os estudos científicos mostram que as manchas após escleroterapia vão ocorrer em até 30% dos casos. Ou seja: 1 em cada 3 pessoas que forem submetidas ao tratamento de vasinhos com aplicação de esclerosante vai ter alguma mancha. Essa é a notícia ruim.
A notícia boa é que esses estudos também mostraram que essas manchas se resolvem espontaneamente, sem ajuda de cremes, laser ou qualquer tratamento que seja. Estima-se que 80% das manchas desaparecem completamente após um período de 6 a 24 meses. Esses dados foram retirados de um dos principais estudos realizados sobre o tema, que pode ser lido aqui.

O que causa o aparecimento das manchas após a escleroterapia (secagem ou aplicação) dos vasinhos?

Os mecanismos que levam à formação das manchas escurecidas pós escleroterapia são basicamente dois: deposição de hemossiderina na derme e hiperpigmentação pós inflamatória.
O depósito dérmico de hemossiderina é o principal responsável pelas manchas. A hemossiderina é um a substância derivada da degradação da hemoglobina, que é o pigmento contido nos glóbulos vermelhos, responsável pela cor vermelha do sangue. Esse tipo de mancha acontece porque dentro dos vasinhos submetidos à escleroterapia contém sangue que, em contato com o medicamento esclerosante, coagula e fica "preso" dentro do vasinho tratado. Com a degradação do vasinho destruído pelo esclerosante, o pigmento acaba depositado na derme, funcionando como a tinta de uma tatuagem. Alguns fatores aumentam a chance de ocorrerem manchas desse tipo: presença de hipertensão venosa, níveis sérios aumentados de ferritina e o tipo de esclerosante. Os esclerosantes mais potentes como o sotradecol e o polidocanol causam mais manchas do que os esclerosantes de potência média como a glicerina crômica e a glicose. Falei um pouco mais sobre os tipos de escleroterapia e esclerosantes no post "Vasinhos nas pernas: como acabar com eles!".
Dependendo do tipo de esclerosante utilizado nos vasinhos e varizes, podem ocorrer manchas com mais facilidade
O segundo tipo de mancha, aquelas derivadas da reação inflamatória gerada pela escleroterapia, ocorrem devido a um excesso de produção de melanina pelas células da nossa pele em resposta à agressão sofrida. Todo tipo de interferência externa na pele pode causar manchas escurecidas, como cortes, contusões, inchaço etc. Os indivíduos de pele morena e negra têm esse tipo de mancha com mais frequência do que os branquinhos e a exposição ao sol atua como um fator agravante, piorando bastante o aspecto da mancha. Outro fator que pode piorar esse tipo de mancha é o uso de antibióticos da família das tetraciclinas.

O que eu posso fazer para evitar as manchas durante o tratamento dos vasinhos?


A única forma de evitar 100% das manchas é não tratar os vasos. Como eu disse acima, é muito comum o aparecimento das manchas e, por mais que tudo seja feito de forma adequada, elas podem surgir. Claro que, se a técnica for aplicada de forma incorreta, se forem usadas concentrações de esclerosantes inadequadas e não houver um controle adequado da pressão do medicamento durante a injeção, a chance de aparecimento de manchas é maior. Por isso que eu digo e repito: NÃO FAÇA ESSE TIPO DE PROCEDIMENTO COM PESSOAS NÃO HABILITADAS. A maioria das vezes, o barato vai sair caro. Procure sempre um cirurgião vascular ou angiologista para realizar o tratamento dos seus vasinhos e varizes.
Foi demostrado em um estudo americano publicado em 2003 no Journal of Vascular Surgery (leia mais aqui) que a retirada do coágulo de sangue formado dentro do vasinho tratado de uma a três semanas após a sessão de escleroterapia diminui significativamente a formação de manchas escurecidas. Dessa forma, é importante o retorno ao médico Cirurgião Vascular após a sessão para verificar se algum coágulo se formou dentro dos vasos tratados. Se isso ocorrer, é recomendável realizar a retirada do coágulo através de pequena incisão em cima do vasinho e expressão (ou seja, espremer como se fosse uma espinha). Geralmente, esse procedimento é realizado no próprio consultório, sob anestesia local.
Outro estudo importante sobre escleroterapia mostrou que o uso de compressão através de meias elásticas de 20-30 mmHg por até 3 semanas após a sessão de escleroterapia diminuiu de 10 para 2% a chance de formação de manchas hipercrômicas. O mesmo estudo mostrou que quanto maior o tempo de uso da compressão, maior o benefício. (leia o resumo do estudo neste link aqui).

Estou com a pele manchada, o que eu faço agora?


Depois de instaladas, as manchas tendem a sumir com o tempo e ajuda de cosméticos e tratamentos dermatológicos
Como eu disse no começo do texto, a grande maioria dessas manchas vai sumir com o tempo. Esse tempo pode variar de 6 a 24 meses. Como ninguém vai querer esperar dois anos para melhorar a aparência das pernas, é possível realizar alguns tratamentos para acelerar o processo.
As manchas que ocorrem pela reação inflamatória (hiperpigmentação pós inflamatória) geralmente respondem bem a cremes clareadores e ácidos, como a hidroquinona, ácido glicólico, ácidos hidroxilicos e ácido retinóico (tretinoína). Outros ácidos que também podem ser usados são o ácido azeláico, o ácido fítico e o ácido kójico. As concentrações e formas de utilizar esses produtos variam de caso a caso. Para um tratamento adequado utilizando essas substâncias, visando obter o melhor efeito e diminuir a chance de reações adversas, é fundamental procurar ajuda de um médico dermatologista.
Já aquelas manchas que ocorrem por deposição de hemossiderina (pigmento do sangue) são mais difíceis de serem tratadas e respondem pouco ao tratamento com cremes. Nesses casos, geralmente há indicação de procedimentos como a crioterapia, a luz intensa pulsada e o laser.
Por isso, é imprescindível a atuação em conjunto do Cirurgião Vascular e do Dermatologista quando essas complicações ocorrem, possibilitando o melhor tratamento possível.

Resumindo....


As manchas pós tratamento de vasinhos por escleroterapia são muito comuns e geralmente causadas por deposição do pigmento do sangue na pele, ou ainda devido à reação inflamatória causada pela injeção do medicamento esclerosante. Para evitar o aparecimento desse problema faça o procedimento com médico Cirurgião Vascular ou Angiologista, que são especialmente treinados e habilitados para a realização desse procedimento. Além disso, não deixe de fazer o seguimento adequado verificando com seu médico a necessidade de realizar drenagem de coágulos ou de usar compressão elástica. Para aqueles que já estão com manchas, resta buscar ajuda de um Dermatologista, que irá identificar o tipo de mancha e sugerir o tratamento mais adequado.

Por hoje é só! Siga nosso perfil no Instagram: @pernaspraquetequero. Lá você vai ficar sabendo das novidades do blog antes de todo mundo!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology. Atua em São Paulo/SP

Site -Facebook - Twitter - Google Plus - LinkedIn