Quando deve ser feita cirurgia para trombose?

Conforme prometido nas redes sociais (me segue lá: Instagram  @drajuliana_vascular Facebook /juliana.puggina.cirurgia.vascular) estou escrevendo este post para contar para vocês as novidades do 30th American Venous Forum Annual Meeting que aconteceu no final de fevereiro na cidade de Tucson, Arizona, nos Estados Unidos. Estive lá para apresentar o resultado da minha pesquisa sobre úlcera varicosa e também para aprender muito nas discussões com as grandes feras mundiais do tratamento das doenças venosas!

a cirurgia para trombose envolve a retirada dos coágulos e a colocação de stent nas veias

O assunto que mais deu o que falar no congresso este ano foram os resultados de um estudo sobre tratamento cirúrgico para trombose nas pernas, chamado ATTRACT Trial, que foi publicado no finalzinho de 2017 (leia mais aqui). O objetivo era saber se a cirurgia de retirada dos coágulos de dentro das veias com trombose, quando feita logo no início do quadro, ajudava a evitar as sequelas que a trombose causa dentro das veias as quais levam a sintomas como inchaço, dores e até feridas nas pernas para o resto da vida.
Mas antes de contar para vocês os resultados do estudo e por que esses resultados causaram tanta polêmica, vou falar um pouquinho sobre a trombose e quais os tratamentos que estão disponíveis para tratá-la, incluindo os tipos de cirurgias que podem ser feitas e quando elas devem ser realizadas.

(Está com preguiça de ler tudo?"Lá no final tem um resumo"!)

A trombose venosa é uma doença que acomete milhões e milhões de pessoas no mundo todo. Como eu já expliquei no post "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema", a trombose é uma doença que pode levar a morte em até 4% dos casos e sequelas irreversíveis nas veias das pernas em mais de 50% das pessoas que têm o problema. Vários fatores influenciam no aparecimento da trombose, como ter feito uma cirurgia recentemente, estar imobilizado, ter câncer, ser fumante, ser obeso, estar gestante ou ter tido um parto recentemente, ter feito viagens longas (acima de 8 horas), uso de anticoncepcional a base de hormônios e ter alguma doença genética das proteínas do sangue que aumenta a produção dos coágulos (as chamadas trombofilias). Ter varizes nas pernas também é um fator de risco para o aparecimento da trombose venosa, falei sobre isso mais detalhadamente no post "Varizes podem causar trombose?".

A trombose venosa causa inchaço e dor na perna repentinos
A trombose venosa causa inchaço e dor na perna repentinos.
O principal sintoma da trombose venosa profunda é o inchaço na perna. Normalmente, este inchaço ocorre em somente uma perna e de uma hora para outra, e é acompanhado de dor, sensação de peso e aparecimento de veias saltadas na perna afetada. Se você perceber esses sintomas, você deve procurar IMEDIATAMENTE um pronto socorro. Diante desse quadro de dor e inchaço, o médico da emergência irá suspeitar de trombose, porém, a única forma de confirmar a presença do problema é realizando um exame de Ultrassom Doppler Venoso Colorido dos Membros Inferiores (ou duplex scan) que vai mostrar se há ou não coágulos dentro das veias das pernas.

Se a trombose for confirmada, o tratamento tem que começar na mesma hora. Esse tratamento é sempre iniciado com medicamentos anticoagulantes, como a heparina, a enoxaparina, o rivaroxaban, o dabigatran e o apixaban. A varfarina, que é um outro tipo de anticoagulante muito utilizado, geralmente não é utilizada logo no momento do diagnóstico,  sendo iniciada após pelo menos uma dose de heparina. O objetivo desses medicamentos é evitar o aumento do coágulo e o seu desprendimento das veias das pernas (o que é muito perigoso porque leva à Embolia Pulmonar - expliquei melhor como isso ocorre aqui). Em outras palavras, os medicamentos anticoagulantes não dissolvem o coágulo que já se formou dentro da veia, eles apenas impedem que o problema se alastre.

Então como é que faz para que a veia entupida pelo coágulo de sangue volte a funcionar?


A dissolução desses coágulos ou trombos que estão dentro das veias da pessoa que tem trombose acontecem naturalmente ao longo do tempo porque temos uma série de proteínas no nosso sangue que tem a capacidade de dissolver os coágulos. Essas proteínas fazem parte do sistema fibrinolítico. Mais de 70% das veias obstruídas por uma trombose voltam a carregar sangue ao longo do tempo, porém esse fenômeno pode levar meses e até anos para acontecer, o que faz com que o paciente tenha sintomas muito intensos durante este período. Além disso, esse processo de recanalização envolve uma reação inflamatória intensa na veia afetada e é aí que mora o problema.
As veias com trombose sofrem um processo inflamatório intenso que resulta no dano às suas válvulas

Essa inflamação da veia entupida pelo coágulo acaba por danificar a estrutura interna de válvulas e as paredes da veia resultando em mal funcionamento e dificuldade de retorno do sangue de volta para o coração.
Eu já expliquei no post "Por que eu tenho varizes?"que as veias das pernas possuem pequenas válvulas que servem para que o sangue sempre ande na mesma direção: do pé para o coração. Se essas válvulas forem destruídas, o que acontece após a recanalização da trombose, o sangue poderá andar em ambas as direções: do pé para o coração e do coração para o pé. Por conta da força da gravidade, a tendência do sangue é fazer o caminho errado de volta para o pé quando estamos em pé ou sentados. Isso se chama refluxo venoso e pode ser visto no exame de ultrassom doppler. Esse refluxo venoso é o responsável pela perna da pessoa que já teve uma trombose continuar inchando e ficando pesada para toda a vida, apesar do coágulo já ter sido destruído e a veia estar recanalizada.

Para evitar que tudo isso ocorra, desde a década de 1970 os médicos pesquisadores da área iniciaram o uso de medicamentos que tivessem a capacidade de dissolver efetivamente os coágulos antes que acontecesse o processo inflamatório. Eles injetavam esse tipo de medicamento (chamados fibrinolíticos ou trombolíticos, como a estreptoquinase, uroquinase e alteplase) na corrente sanguínea do paciente esperando que o mesmo atingisse o local da trombose. O grande problema é que eles precisavam injetar uma quantidade grande da medicação para que o efeito desejado ocorresse, o que leva a uma chance enorme de sangramentos graves e até a morte. O risco não compensava o benefício.

Só na década de 90 é que apareceu uma solução para esse problema: ao invés de injetar um monte de medicamento fibrinolítico numa veia qualquer e rezar para o remédio atingir o local da trombose na quantidade necessária, iniciou-se a injeção de fibrinolíticos diretamente no local em que o coágulo se encontrava. Para isso, o cirurgião precisa fazer um cateterismo na veia da perna, isto é, introduzir um cateter que vai viajar pelas veias até atingir o coágulo, e só então injetar o medicamento em uma quantidade muito menor, porém suficiente para dissolver o trombo. Esse procedimento cirúrgico é chamado de Trombólise medicamentosa guiada por cateter. Porém, apesar de ter diminuído, o número de sangramentos graves ainda permanecia alto.

Na tentativa de diminuir ainda mais a quantidade de trombolítico utilizada e deixar a cirurgia ainda mais segura, foram surgindo cateteres especiais que, além de injetar o medicamento, levavam a uma destruição mecânica do coágulo, atraves de jatos fortes de líquido ou da rotação do cateter, seguida de aspiração dos fragmentos. Essa cirurgia passou então a ser chamada de Trombólise fármaco-mecânica guiada por cateter. (veja o vídeo aqui em baixo)



Vários pequenos estudos foram realizados para avaliar o método e demonstraram que a cirurgia de trombólise era capaz de dissolver o coágulo da trombose com muita eficácia, porém ainda não estava claro se a cirurgia era realmente capaz de diminuir a chance da pessoa desenvolver os sintomas de inchaço, dor, escurecimento da pele da perna e úlceras nas pernas, que compõem a chamada Síndrome Pós Trombótica. (para quem quiser saber mais detalhes, tem uma revisão desses estudos nesse link aqui)

A síndrome pós trombótica leva ao aparecimento de inchaço, dores e varizes nas pernas, além de escurecimento da pele e aparecimento de úlceras
Síndrome Pós Trombótica: Inchaço, varizes, dermatite ocre e úlceras
A lógica dizia que se o coágulo fosse retirado da veia o mais rapidamente possível, ele não causaria o processo inflamatório que leva à destruição das válvulas das veias e, por consequência, a pessoa não teria os sintomas relacionados com a insuficiência venosa. Só que isso ainda não estava provado cientificamente.

A grande questão é a seguinte: vale a pena correr o risco, mesmo que pequeno (cerca de 3%), de ter um sangramento grave para evitar sintomas graves nas pernas por toda a vida? Tudo indicava que sim: valia a pena realizar a cirurgia de trombólise.

Para tirar a prova dos nove e bater o martelo em favor da cirurgia de trombose, pesquisadores americanos iniciaram em 2009 o estudo ATTRACT Trial, que comparou a cirurgia de Trombólise fármaco-mecânica guiada por cateter com o tratamento padrão apenas com medicamentos anticoagulantes em pacientes que tivessem uma trombose recente das veias do joelho para cima (não incluíram pessoas com trombose restrita somente do joelho para baixo porque esses casos são menos graves e geralmente não evoluem com muitas sequelas. Esses casos geralmente são tratados apenas com anticoagulantes). Nos casos em que a trombólise não causava a abertura total da veia, os pesquisadores realizavam a colocação de um stent metálico para manter a veia aberta.

Eles selecionaram 692 pacientes em 56 hospitais diferentes nos Estados Unidos e sortearam qual tipo de tratamento a pessoa selecionada iria fazer: metade fez cirurgia para dissolver os trombos além de tomar os medicamentos anticoagulantes e a outra metade somente tomou o anticoagulante e não foi submetida a nenhuma cirurgia. Os pesquisadores acompanharam todas essas pessoas por 2 anos para verificar se os sintomas da Síndrome Pós Trombótica iriam aparecer. O resultado final foi publicado em dezembro de 2017 no The New England Journal of Medicine, uma das mais importantes revistas científicas da área médica.

Como assim? A cirurgia não melhorou a sequela de trombose? 
E pasmem....
Não houve diferença na porcentagem de pessoas que desenvolveram os sintomas da sequela de trombose entre os grupos. Ou seja: tanto faz retirar o coágulo de dentro da veia porque na prática o paciente vai acabar com os mesmos problemas.

Imagina só a confusão que esses resultados causaram entre os médicos que tratam da trombose. Ficou todo mundo sem saber direito o que fazer.

Apesar da porcentagem de pessoas com Síndrome Pós Trombótica não ter sido diferente, as análise complementares mostraram que a gravidade dos sintomas foi menor no grupo que foi operado. Em outras palavras, as pessoas que tiveram o coágulo retirado tiveram inchaços menos intensos, menos dor e uma chance menor de acabar com uma mancha escurecida na perna (dermatite ocre) ou até uma úlcera varicosa. Além disso, também se verificou que esse benefício era ainda mais evidente nos pacientes que apresentavam trombose das veias da virilha para cima, como as veias ilíacas e que as complicações de sangramento foram menores no grupo de pacientes com menos de 65 anos.

A conclusão é a seguinte: vale a pena fazer a cirurgia de Trombólise se a trombose venosa acometer veias grandes, especialmente aquelas acima da virilha (segmento ilíacofemoral), desde que a pessoa tenha baixo risco de sangramento e que tenha menos de 65 anos.

E depois que os sintomas da Síndrome Pós Trombótica já estão presentes, tem mais algum procedimento que possa ser feito?


Outro ponto que ainda não está muito claro é o caso das pessoas que tiveram uma trombose há alguns meses ou anos e acabaram evoluindo com um estreitamento (estenose) da veia acometida. Algumas vezes, apesar da dissolução do coágulo, a reação inflamatória que acontece na parede da veia durante o processo leva a formação de uma cicatriz que diminui o calibre da veia. Essas pessoas podem ter sintomas graves da Síndrome Pós Trombótica, como dermatite ocre e úlceras.

A cirurgia de angioplastia com stent deve ser realizada nos casos de estenose da veia ilíaca após uma tromboseNesses casos existe a possibilidade de realizar uma cirurgia de Angioplastia com colocação de Stent metálico para causar abertura da veia que está mais estreita do que deveria, e liberar o fluxo de sangue. Esse tipo de cirurgia também é feita através da técnica de cateterismo, sem a necessidade de cortes grandes na pele. Esse procedimento é realizado apenas quando a veia acometida se localiza acima da virilha (veias ilíacas). Se a sequela da trombose acometer as veias da virilha para baixo (femorais, poplíteas e tibiais), ainda não existe nenhum procedimento que tenha tido sucesso na desobstrução dessas veias menores.

Alguns estudos com pequeno número de pessoas mostraram que há melhora do inchaço e dores nas pernas, além de uma melhor qualidade de vida, nos pacientes que realizaram a angioplastia com stent das veias ilíacas associado ao tratamento das varizes que se formaram nas pernas após o quadro de trombose. (leia mais aqui).

E ainda tem mais um estudo vindo por ai. O mesmo grupo de pesquisadores que fizeram o ATTRACT Trial estão estudando agora 374 pacientes que tiveram estenose da veia ilíaca e varizes nas pernas após um quadro de trombose. Esses pacientes serão sorteados para receber a angioplastia com stent das veias ilíacas e a ablação com laser da veia safena varicosa, associada ao uso de meias elásticas e atividade física, ou apenas o tratamento com as meias e a atividade física. O estudo chama-se C-TRACT e os primeiros resultados estão previstos para 2021. Vamos aguardar !

Resumindo: quando a pessoa que tem ou teve uma trombose venosa deve ser submetida a uma cirurgia?


Fase aguda (logo que a pessoa apresentou a trombose)

- Nessa fase a cirurgia tem o objetivo de dissolver o coágulo de sangue que acabou de se formar dentro da veia com trombose.
- A cirurgia que é realizada na fase aguda chama-se Trombólise fármaco-mecânica guiada por cateter.
- Podem ser operadas as pessoas que tem trombose em veias grandes acima da virilha (veias ilíacas e cava). As veias entre o joelho e a virilha (veias femorais) também podem ser desobstruídas com a cirurgia se o paciente estiver com sintomas de inchaço e dor muito intensos e tiver um risco de sangramento baixo.
- A principal complicação da cirurgia é o sangramento, que pode ser grave como hemorragias no estômago, pulmão e cérebro. Então analisar individualmente o risco e o benefício de realizar a cirurgia.

Fase crônica - Síndrome Pós Trombótica (meses ou anos após a trombose)

- Nessa fase a cirurgia tem o objetivo de aumentar a luz ("abrir") das veias que foram estreitadas pelo processo inflamatório da trombose.
- A cirurgia que é realizada na fase crônica chama-se Angioplastia com Stent de veias ilíacas.
- Podem ser operadas as pessoas que tiveram uma trombose da veia ilíaca (que fica dentro da barriga) que levou a um estreitamento dessa veia. Essa cirurgia não é feita quando a trombose ocorreu somente nas veias da perna, da virilha para baixo (veias femorias, poplíteas e tibiais).
- A abertura da veia e aumento da passagem do sangue parece levar a uma melhora dos sintomas de inchaço e dores nas pernas, favorecimento da cicatrização das úlceras venosas, além de uma melhor qualidade de vida.



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

Clínica Essenza
Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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Qual é o melhor tratamento para varizes?

Você já deve ter ouvido falar sobre um monte de tratamentos diferentes para varizes.... Tem laser, tem espuma, tem escleroterapia, tem cirurgia convencional, tem cirurgia com laser, tem cirurgia com radiofrequência... Mas qual é o melhor tratamento que existe? Qual vai resolver melhor o seu problema?

Para comemorar os 4 anos de existência do blog "Pernas pra que te quero" estamos estreando o nosso canal no Youtube e o primeiro vídeo do canal é justamente sobre isso: QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA AS VARIZES?

Para assistir ao vídeo e descobrir a resposta, clique abaixo:


Lembre-se que para cada caso, para cada tipo de vaso e para cada pessoa escolhemos um tratamento diferente de acordo com a avaliação clínica e com o resultado de exames como o ultrassom doppler. Por isso, é muito importante você procurar uma cirurgiã ou um cirurgião vascular e fazer uma avaliação detalhada antes de começar o seu tratamento. Só assim você vai conseguir o melhor resultado possível!

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Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Quais os riscos da cirurgia de varizes?

A cirurgia de varizes é um procedimento muito seguro, com baixo risco e baixo índice de complicações. Nesse artigo vou detalhar para vocês tudo o que existe relatado na literatura médica sobre os riscos da cirurgia de varizes e o que os médicos e pacientes podem fazer para diminuir a probabilidade de complicações. E se, mesmo assim, você não se convencer a operar suas varizes, mostrarei alguns tratamentos alternativos à cirurgia.

a cirurgia de varizes é considerada de baixo risco

Eu já escrevi aqui no blog vários artigos sobre a cirurgia de varizes, explicando como ela é feita (para ler mais clique em Como é feita a cirurgia de varizes nas pernas: passo-a-passo), em que casos a veia safena precisa ser tratada, quais as novas alternativas de cirurgias minimamente invasivas como a cirurgia de varizes com laser e com radiofrequência e ainda sobre quanto custa fazer uma cirurgia de varizes.
Para cada caso optamos pelo tratamento que trará o melhor resultado funcional e estético, de acordo com os sintomas que a pessoa apresenta, com o tipo, tamanho e quantidade de varizes, com a presença ou não de complicações como escurecimento da pele da perna e úlceras e com outros fatores como idade e presença de doenças que aumentem o risco de uma cirurgia, por exemplo. E muitas vezes chegamos à conclusão que a cirurgia é o melhor a ser feito.
E é aí que o medo aparece! O que pode acontecer comigo se eu operar as varizes?


Risco de morte na cirurgia de varizes


O medo principal de qualquer pessoa que irá se submeter a uma cirurgia qualquer é o medo da morte. Morrer durante uma cirurgia de varizes é muito muito raro, porém, no Brasil, esse receio é disseminado especialmente devido a um caso que ficou muito famoso na década de 80. A maioria dos leitores provavelmente nem era nascido ainda quando, em 2 de abril de 1983, a cantora Clara Nunes faleceu vítima de complicações decorrentes de uma cirurgia de varizes. Clara Nunes era uma das cantoras mais populares do Brasil na época e sua morte causou muita comoção, mais de 50.000 pessoas compareceram ao seu velório na quadra da Escola de Samba Portela e houve cortejo fúnebre em carro do corpo de bombeiros até o cemitério São João Batista, no Rio de Janeiro, onde está enterrada. Após as investigações sobre o caso, concluiu-se que a causa da morte da cantora foi uma reação anafilática ao halotano, substância gasosa que era usa em anestesia geral na época. Se você quiser saber mais detalhes sobre o caso, veja o artigo sobre isso na wikipédia clicando aqui.

Fiz um levantamento de 27 estudos que existem publicados sobre pacientes que foram submetidos a cirurgia de varizes dos mais variados tipos,somando mais de 10.000 pacientes estudados. Não houve o relato de nenhuma morte nesses estudos. ZERO mortes em 10.000 cirurgias.

Os únicos casos de morte devido a cirurgia de varizes que estão relatados na literatura médica foram 4 casos em um estudo que focou apenas em cirurgias em que houve uma complicação grave que é a lesão de vasos maiores. Esse tipo de lesão só é possível de acontecer nas cirurgias de retirada da veia safena (expliquei como essa cirurgia é feita aqui) e mesmo assim é bastante rara, ocorrendo em apenas 0,017 a 0,3% das safenectomias. Um outro estudo relatou um caso de morte no pós-operatório de cirurgia de varizes. Era um estudo sobre cirurgia em paciente que já haviam retirado a safena e apresentaram novas varizes na região da virilha (os vasculares chamam isso de recidiva de croça da safena). Nesses casos, a cirurgia é bem mais delicada porque já houve um processo cicatricial na região e devido a isso, as estruturas já não estão mais tão fáceis de identificar, o que aumenta muito a taxa de complicações (que podem chegar até 40% dos casos). Quem quiser ler os artigos científicos completos, clique aqui e aqui.

Sendo assim, concluímos que a chance de morrer devido a uma cirurgia de varizes é quase ZERO e as únicas mortes que ocorreram foram devido a complicações graves que são muitíssimo raras.


Risco de amputação da perna na cirurgia de varizes


Existem 15 casos de amputação relatados em toda a história da cirurgia vascular devido a complicações de cirurgia de varizes. Todos os casos aconteceram devido a lesões na artéria femoral, que fica próxima à junção da veia safena e da veia femoral, sendo assim, esse tipo de complicação também só é possível de acontecer nos casos de retirada da veia safena (safenectomia aberta). Como eu expliquei acima, esse tipo de lesão de grandes vasos é muito muito rara e acontece em no máximo 0,3% dos casos de safenectomia. Segundo o estudo que verificou essas complicações (leia na íntegra aqui), dos casos em que acontecem a lesão da artéria, em 34% das vezes houve necessidade de amputação. Nos outros 66% dos casos, o paciente não teve nenhum problema após o reparo da lesão arterial.
Ou seja, o risco de sofrer uma amputação devido a complicações de uma cirurgia de varizes é mínimo, considerando que há poucos casos no mundo em que isso ocorreu.


Risco de trombose na cirurgia de varizes


O risco de se ter uma trombose venosa profunda por causa de uma cirurgia de varizes varia entre 0,5 e 1% nos estudos. Para quem não sabe o que é uma trombose venosa profunda, leia o artigo “Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema”.
Entre as todos os casos que tiveram trombose venosa profunda, em apenas dois deles houve tromboembolismo pulmonar e não houve nenhuma morte devido a este quadro.

Há um estudo publicado por pesquisadores da Nova Zelândia em 2004 que realizou acompanhamento rigoroso com ultrassom doppler em 377 pacientes que realizaram retirada da veia safena. Os pesquisadores identificaram a presença de trombos (coágulos) em veias do sistema profundo em 5,3% dos casos após 2 semanas da cirurgia. Na maioria dos casos (4,7%) esses coágulos estavam localizados em pequenas veias da musculatura da panturrilha e eram assintomáticos, ou seja, o paciente não sentia nada de diferente além do esperado para o pós-operatório. Após 1 ano, os pacientes foram reavaliados e em 50% dos casos não havia nenhuma sequela de trombose em suas veias. (leia o artigo na íntegra aqui)

A trombose venosa é uma complicação que pode acontecer em qualquer tipo de cirurgia, porém quanto maior a cirurgia e maior a necessidade de repouso sem andar no pós-operatório, maior a chance de isso acontecer. Por isso que é importante escolher a técnica cirúrgica menos invasiva possível, que vai possibilitar uma recuperação mais rápida, com menos dor e permitir que o paciente comece a andar mais rápido, diminuindo a chance de acontecer essa complicação. Além disso, é importante relatar ao cirurgião vascular dores e inchaços acima do esperado no pós-operatório, que devem ser prontamente investigados com exame de ultrassom doppler colorido. E, se uma trombose for identificada, esta deve ser tratada imediatamente, para evitar complicações e sequelas.


Outras complicações da cirurgia de varizes


Outras complicações menores também estão descritas nos estudos sobre cirurgia de varizes. São elas:

- Infecção da ferida operatória (1,5 a 13,7%): ocorre quando há a entrada de bactérias pelo corte que realizamos para fazer a cirurgia. Nesses casos, ocorrer vermelhidão e inchaço no local e pode haver saída de pus. Assim que a infecção for detectada deve ser iniciado tratamento com antibióticos para matar as bactérias causadoras, e às vezes, é necessário a drenagem do pus, o que na maioria das vezes pode ser realizado no próprio consultório do médico sob anestesia local, sem necessidade de nova internação. O aparecimento da infecção ocorre de 3 a 7 dias após a cirurgia. Para evitar a ocorrência desse problema, é indicada a injeção de uma dose de antibiótico logo antes de iniciar a cirurgia. Um estudo de 2010 mostrou que pacientes que receberam essa dose de antibiótico logo antes do início da cirurgia tiveram uma taxa de infeção muito menor do que aqueles que não receberam esse medicamento preventivo. (saiba mais sobre este estudo aqui )

- Fístula linfática e linfocele (1,3 a 16,5%) : ocorre quando há a lesão dos minúsculos vasos linfáticos que se encontram próximos às veias varicosas retiradas. Nesses vasos corre um líquido transparente chamado linfa e esse líquido pode se acumular debaixo da pele, levando ao aparecimento da linfocele ou pode extravasar para fora, levando ao aparecimento da fístula linfática. São complicações bastante benignas, sem grandes repercussões além do desconforto. São tratadas com compressão do local, e, em alguns casos, pode ser necessária a drenagem desse líquido sob anestesia local.

- Tromboflebites (0,3 a 20%): ocorre quando há o aparecimento de um coágulo de sangue em alguma veia superficial que não foi retirada. Quando fazemos a cirurgia de varizes, retiramos apenas as veias que estão varicosas. Porém, essas veias varicosas estão interligadas com outras veias normais, que são deixadas na perna. Essas veias precisam ser amarradas (ou ligadas como dizemos no jargão cirúrgico) para evitar sangramentos e devido a isso às vezes seu fluxo fica interrompido e pode haver formação de coágulos de sangue e inflamação. As tromboflebites (ou flebites) podem se estender para as veias profundas e causar uma trombose venosa profunda, mas isso é razoavelmente raro. Na maioria das vezes causam apenas vermelhidão, calor e dor no local, o que é tratado com remédios anti-inflamatórios e com compressas. Dependendo da extensão da flebite. O cirurgião vascular pode considerar que vale a pena iniciar o tratamento com medicamentos anticoagulantes, para evitar que ocorra uma trombose.

- Pneumonia, infecção urinária e outras infecções (0,3 a 0,5%): são complicações inerentes a qualquer procedimento cirúrgico e, assim como no caso da trombose, a recuperação mais rápida, com menos dor e que permita que o paciente comece a andar mais rápido, diminui a chance de isso acontecer.

- Hematomas e equimoses (1 a 75%): essa é uma complicação extremamente comum. Eu diria que é esperada. Como na cirurgia de varizes estamos retirando veias, quase sempre ocorre o extravasamento de um pouco de sangue para os tecidos abaixo da pele, o que causa o aparecimento de manchas roxas (que são as equimoses) e de nódulos cheios de sangue (que são os hematomas). Essa é uma complicação benigna, que na grande parte das vezes não necessita de nenhum tratamento específico. No caso dos hematomas, se estes forem muito grandes, o cirurgião pode optar por drená-los, isto é, por realizar uma anestesia local e um pequeno corte para retirar o sangue retido. Isso ajuda a aliviar a dor e evitar que haja uma infecção desse sangue que ficou ali parado. No caso das equimoses, geralmente indicamos apenas a massagem local com cremes e géis que facilitem a sua absorção. Uma das formas de diminuir o aparecimento das equimoses e hematomas após a cirurgia de varizes é o uso correto das meias de compressão elásticas prescritas pelo cirurgião vascular.



E se mesmo sabendo que o risco da cirurgia de varizes é pequeno eu não quiser operar?


Para as pessoas que não desejam se submeter à cirurgia existem ainda algumas alternativas.

Se você possuir apenas microvarizes e vasinhos, e não houver em seu exame de ultrassom refluxo ou insuficiência da veia safena, de veias perfurantes ou de varizes colaterais maiores do que 3 mm de diâmetro, é possível realizar seu o tratamento no consultório médico utilizando o laser transdérmico Nd YAG 1064nm associado à escleroterapia (aplicação de glicose). Já falei sobre este tratamento nesse post aqui, dá uma olhada lá.

As microvarizes e os vasinhos também podem ser tratados com a escleroterapia com espuma de polidocanol. Já falei disso também, leiam no artigo "Tratamento para varizes com espuma: quando deve ser feito?".

Agora, se no seu caso há insuficiência ou refluxo da veia safena, de veias perfurantes ou de varizes maiores do que 3 mm, a única alternativa não operatória de tratamento é a escleroterapia com espuma de polidocanol. Esse tratamento é possível porque podemos realizar a injeção da substância diretamente na veia afetada mesmo que esta não seja visível, através do uso do aparelho de ultrassom para guiar a punção. Com o ultrassom, enxergamos a veia que está com problema e injetamos a espuma diretamente nela, garantindo a eficiência do método. Infelizmente, a efetividade da escleroterapia com espuma de polidocanol é inferior à da cirurgia. Por isso que damos preferência a indicar cirurgia nos casos em que a pessoa é saudável e pode realiza-la.

Conclusão

A cirurgia de varizes é extremamente segura. O risco de morrer em decorrência desse tipo de cirurgia é praticamente zero e o risco de complicações maiores como amputações e tromboses também é bastante pequeno. Outras complicações menores como infecção da cicatriz, flebites e machas roxas ocorrem com mais frequência, mas são de tratamento simples e existem formas de diminuir o seu aparecimento.
Para as pessoas que não desejam ser operadas, exitem ainda outras alternativas de tratamento como o laser transdérmico para as microvarizes e vasinhos e a escleroterapia com espuma de polidocanol para varizes maiores e veia safena.



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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8 Motivos Para Não Fazer Cirurgia de Varizes

Sentir medo é natural, faz parte da vida. O medo, assim como a dor, é um dos mecanismos protetores mais importantes do nosso organismo. São eles, o medo e a dor, que nos mantém vivos, apesar das ameaças constantes ao nosso corpo.
Fazer uma cirurgia nunca é uma situação confortável. Muitos medos, anseios e inseguranças rondam a cabeça de quem vai ser submetido a uma operação.

No caso da cirurgia para tratamento das varizes, esse receio aparece com muita freqüência. Toda vez que eu indico a realização de cirurgia para tratamento de um paciente, me deparo com aquela cara de espanto. Por causa disso, resolvi escrever este texto sobre os principais medos de quem vai operar de varizes e o que a ciência tem a dizer sobre cada um deles. Será que esses medos se justificam? Confira a seguir.

Apesar de seu uma cirurgia de baixo risco, muita gente tem medo de operar as varize


Motivo no. 1 - Tenho medo de morrer por causa de cirurgia, essa cirurgia é muito arriscada.


Eu já falei sobre isso no artigo "Quais os riscos da cirurgia de varizes?". Avaliei o resultado de dezenas de estudos, que somam mais de 10.000 cirurgias de varizes realizadas, e nesses estudos não houve nenhuma morte em decorrência de complicações de cirurgia de varizes. As únicas cinco mortes relacionadas a este tipo de cirurgia relatadas em toda a literatura médica foram devido a lesões de grandes vasos como a veia femoral durante a cirurgia de retirada da safena (safenectomia). Esse tipo de lesão é muito muito muito rara e ocorre em no máximo 0,3% das safenectomias.

Ou seja: o risco de morrer devido a complicações de uma cirurgia de varizes é praticamente ZERO.


Motivo no. 2 - Não adianta operar porque as varizes voltam.



Varizes não tem cura! (já falei sobre isso nesse artigo aqui) O aparecimento das varizes nas pernas está relacionado a condições genéticas e a situações relacionadas ao nosso estilo de vida como o sobrepeso e a obesidade, o sedentarismo, o número de gestações e o tempo em que permanecemos em pé ou sentados. Já expliquei em detalhes como isso ocorre no artigo "Por que as varizes voltam depois de operar?"

Porém, nós sabemos que as varizes podem causar um monte de complicações como dores e inchaços nas pernas, aparecimento de manchas escurecidas e feridas (as chamadas úlceras varicosas) e até consequências mais sérias como a trombose venosa profunda (leia sobre isso no artigo: "Varizes podem causar trombose?").

Por isso, assim que percebemos o aparecimento das varizes precisamos tratá-las. Esse tratamento pode ser feito com escleroterapia, laser, cirurgia, não importa. O importante é eliminar as veias que estão ruins, com mal funcionamento, dando oportunidade ao sangue de caminhar por veias saudáveis, favorecendo o retorno normal do sangue de volta ao coração.

Não há um limite de vezes que o tratamento pode ser realizado: sempre que detectamos uma veia ruim, esta deve ser eliminada, para evitar que o problema vire uma bola de neve e as complicações apareçam.


Motivo no. 3- Tenho medo de ficar cheia de marcas e cicatrizes nas pernas.


Qualquer procedimento em que haja corte ou inflamação da pele pode levar a escurecimento do local (hiperpigmentação), manchas claras (hipopigmentação) e cicatrizes. Como as veias varicosas ficam abaixo da camada da pele, sempre será necessário atravessar essa barreira para eliminá-las, seja através de pequenos cortes, de punção de agulha ou ainda atravessando as camadas da pele com a luz de laser.
Como eu já expliquei no artigo "Manchas após tratamento de varizes e vasinhos", todos os tratamentos podem ocasionar manchas mas isso acontece apenas uma parte menor dos casos e, quando ocorre, as manchas são temporárias, na grande maioria das vezes.
Com relação às cicatrizes, os novos tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos, como o laser, a radiofrequência e a microcirurgia de varizes, permitem que a retirada de varizes seja realizada por orifícios muito muito pequenos, de 1 a 2 mm, sem necessidade de cortes e pontos, na maioria dos casos. Isso leva a formação de cicatrizes tão discretas que acabam desaparecendo quase que completamente com o passar dos meses de recuperação. Mesmo nos casos em que é necessário o tratamento da veia safena, nenhum corte é necessário: tanto o laser quanto a radiofrequência são realizados através da punção com uma agulha e passagem de um fino cateter dentro da veia.
Ou seja: as cicatrizes são mínimas e a chance de manchas é pequena e quando acontecem, na maioria das vezes, são temporárias.


Motivo no. 4 - Não tenho tempo para realizar o repouso após a cirurgia, Vou ter que ficar várias semanas sem levantar da cama, isso é impossível para mim.


O tempo de repouso após uma cirurgia de varizes varia de acordo com o tipo e quantidade de veias que precisam ser tratadas e ainda de acordo com a técnica de cirurgia que vamos utilizar.
Antigamente, após uma cirurgia de varizes, era recomendado que a pessoa ficasse pelo menos um mês deitada com as pernas para cima. Isso não é mais recomendado.

Sabemos que quanto maior o tempo que a pessoa ficar sem movimentar a perna, maior o risco de ter uma trombose venosa profunda, por isso é recomendado que a pessoa volte a caminhar assim que possível, diminuindo o risco dessa complicação.
O repouso após a cirurgia de varizes é de apenas alguns diasTambém não tem nenhum fundamento científico a idéia de que se a pessoa não realizar repouso após a cirurgia as varizes podem reaparecer. Isso é um mito! Não existe a possibilidade de reaparecimento de varizes por causa da falta de repouso. Muito pelo contrário: os exercícios que levam à contração da musculatura da perna são grandes aliados da pessoa que tem varizes! Eles vão ajudar o sangue a retornar ao coração de forma mais efetiva. Expliquei isso nesse artigo aqui.

O único motivo para se realizar repouso após a cirurgia é para evitar a dor e o inchaço que ocorrem após o procedimento. Esses sintomas tendem a regredir após alguns dias da cirurgia e quando menos invasivo for o procedimento, menor o número de dias em que a pessoa precisa repousar. E esse repouso não é absoluto: você pode e deve levantar de vez em quando! Pode ir ao banheiro, se alimentar e fazer atividades domésticas bem leves já no dia seguinte da cirurgia.

Um estudo inglês publicado em 2010 que analisou 131 cirurgias de termoablação da veia safena com radiofrequência e laser mostrou que mais da metade dos pacientes voltaram à rotina normal de trabalho em apenas 3 dias após a cirurgia e 70% dos pacientes retornaram a todas as suas atividades em menos de uma semana. Leia esse artigo completo clicando aqui.

Portanto: se você tiver pelo menos uma semana de folga dá para fazer a cirurgia de varizes! Mesmo que no seu caso a veia safena também precise ser tratada!

Motivo no. 5 - Já acostumei a esconder as pernas e não gosto mais de usar shorts e saias.


Hoje em dia, considerando o avanço dos tratamentos de varizes, não vale a pena deixar de aproveitar as melhores coisas da vida como passear em um parque num dia de verão, curtir uma piscina com os amigos, brincar com os filhos na areia da praia ou colocar aquela mini saia bacana para ir à balada, só porque suas pernas estão feias.
O resultado dos tratamentos é muito bom, quando feitos de forma adequada e por um profissional capacitado. E vão fazer muita diferença na sua qualidade de vida, diminuindo a vergonha e o mal estar por mostrar as pernas.
Além disso, vale ressaltar, como já falei acima, que as varizes não são um problema estritamente estético e podem levar a complicações como dores e inchaços nas pernas, aparecimento de manchas escurecidas e  úlceras varicosas, sangramentos volumosos e até trombose venosa profunda.


Não deixe de aproveitar os bons momentos da vida por causa das varizes


Motivo no. 6 - Não tenho dinheiro para fazer a cirurgia de varizes. 


A cirurgia de varizes é uma cirurgia de baixo risco e com poucas complicações, e a possibilidade de acontecer alguma intercorrência que exija mais tempo de internação é muito pequena. Dessa forma, se você for fazer uma cirurgia particular, provavelmente o valor que for orçado pelo hospital e pelo cirurgião vascular será o valor que você vai pagar. É raro ter algum adicional.

Já falei no artigo "Quanto custa uma cirurgia de varizes?" que no valor da cirurgia particular precisamos somar o custo do hospital e o custo dos honorários da equipe médica que irá realizar o procedimento. Além disso, no caso das cirurgias realizadas com laser ou com radiofrequência, é preciso somar o valor do material (fibra ou cateter) que será utilizado. No artigo eu explico tim-tim por tim-tim cada item e dou os valores aproximados. Muitos médicos e hospitais facilitam o pagamento em algumas vezes para que você consiga pagar tudo sem pesar tanto assim no orçamento.

Outra alternativa é o reembolso médico. Algumas seguradoras de saúde como Sulamérica, Bradesco, Porto Seguro, Allianz e outros convênios como One Health, Lincx, Omint e Care Plus, possuem essa modalidade, em que é dado ao paciente a possibilidade de Livre Escolha, ou seja, ele pode escolher fazer a cirurgia com o médico que desejar e o convênio irá devolver o valor que o paciente pagou à equipe cirúrgica. Dependendo do convênio e do plano que você tem, os honorários médicos podem ser reembolsados integral ou parcialmente. Eu explico todos os passos do processo de reembolso para consultas, exames e cirurgias nessa página aqui.

A cirurgia de varizes pode ser realizada pelo SUS, por convênios e por reembolso
Se a grana estiver realmente curta e pagar uma cirurgia particular ou fazer um convênio para receber o reembolso não for possível, resta procurar o Sistema Único de Saúde (SUS). A cirurgia de varizes é um procedimento que pode ser realizado pelo SUS. Porém, para conseguir ser operado, a pessoa deve percorrer um caminho longo, na maioria das vezes.  Você deve procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou posto de saúde mais próximo da sua residência e solicitar a consulta com um médico generalista (clínico geral). Este médico irá avaliar suas pernas e solicitar os exames necessários para o diagnóstico das varizes, em especial o ultrassom doppler colorido venoso. Após o resultado do exame, o médico generalista irá avaliar se seu caso tem indicação de cirurgia e, se tiver, irá encaminha-lo a um médico especialista em cirurgia vascular em algum ambulatório de especialidades (como o AME, por exemplo). Você então irá passar em consulta com o cirurgião vascular, que após avaliar seus exames e suas pernas, irá indicar a realização do procedimento. Após a indicação, o paciente geralmente aguarda em uma fila de espera até ser chamado para a realização da cirurgia. O tempo que o paciente aguarda na fila de espera pode variar de algumas semanas até anos, dependendo da região e do serviço de saúde ao qual for encaminhado.

Motivo no. 7 - Minha safena não funciona bem e tenho medo de que essa veia faça falta para minha circulação se eu retirá-la.


A maior parte do sangue que retorna dos pés para o coração passa pelas veias profundas (mais de 80% do volume sanguíneo venoso), que correm próximas à musculatura. Sendo assim, somente uma pequena parte do sangue passa pelas veias superficiais e por isso é que podemos retirar ambas as safenas de uma perna sem ter prejuízo no retorno do sangue. As safenas são as principais veias superficiais das pernas, mas não são as únicas: quando retiramos essas veias, o sangue é desviado para as veias colaterais e a circulação segue seu caminho normalmente.

Um outro receio dos pacientes que precisam ser submetidos à retirada da veia safena é quanto à necessidade do uso dessa veia no futuro, como para ser colocada no coração em caso de infarto. Porém, quando a veia safena já está tortuosa e com o diâmetro muito alterado, não há benefício em mantê-la, já que suas paredes já estão danificadas e não servirá como substituto de uma artéria em caso de necessidade. Nesses casos ela pode e deve ser retirada. Falei mais detalhes sobre a retirada da veia safena no artigo: "Eu preciso tirar mesmo a veia safena? Ela não vai fazer falta no futuro?".

Motivo no. 8 - Gostaria de fazer a cirurgia, mas não tenho um médico em que eu confie plenamente para realizá-la.


Para escolher um bom médico, seja para realizar uma cirurgia de varizes ou em qualquer outra situação, vale a pena levar em consideração vários aspectos.

Em primeiro lugar, vale a pena consultar amigos e parentes para solicitar uma indicação de um bom profissional. Com certeza, a pessoa que foi submetida a um tratamento adequado, por um médico competente e sobretudo humano, irá indicar que você procure o mesmo profissional.

Se você não conhece ninguém que já tenha realizado tratamento semelhante, você pode lançar mão da internet. No próprio facebook você pode encontrar páginas de médicos que realizam o tratamento que você precisa e, nessas páginas, há uma área com as avaliações de pacientes e leitores. Vejam lá na minha fanpage como isso funciona: https://www.facebook.com/juliana.puggina.cirurgia.vascular .

Após avaliar a reputação, vale a pena verificar a formação do médico: em que faculdade se formou, se realizou residência médica e em qual hospital, se possui título de especialista, se realizou cursos de especialização, se realiza pesquisas, se continua se atualizando etc.

Uma outra dica é acessar o site do Conselho Regional de Medicina do seu Estado (para quem é de São Paulo, acesse o CREMESP) e verificar se o médico está devidamente registrado e se ele realmente tem a especialidade registrada no órgão (registro no quadro de especialistas ou RQE).

Vale a pena também verificar se seu médico está na lista de médicos credenciados pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (para quem é de São Paulo, acesse: http://sbacvsp.com.br/procure-seu-angiologista ).

Tenho certeza de que se você se consultar com um médico que seja bem recomendado, tenha uma boa formação, seja especialista na área e se mantém atualizado, as chances do seu tratamento ser um sucesso são bem grandes!



Espero que todos esses motivos sejam deixados de lado por você após ler esse texto.

O tratamento cirúrgico de varizes é uma cirurgia muito segura e com ótimos resultados. Com certeza vale a pena encarar esse tratamento para atingir uma melhor qualidade de vida e uma saúde vascular equilibrada.

E, para terminar, uma frase para refletirmos sobre o medo e o quanto ele nos afasta da felicidade.

Não precisa ter medo: a cirurgia de varizes é muito segura!

Fiquem com Deus e até a próxima!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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Varizes podem causar trombose?

Muitas pessoas têm medo de ter trombose por conta das varizes nas pernas
Olá pessoal, tudo bem? Depois de um longo tempo sem escrever, estou de volta! Hoje é um dia muito especial porque estamos completando 3 milhões de visualizações do blog desde sua fundação em julho de 2013. Obrigada a todos vocês leitores e leitoras que ajudam a manter o sucesso da página!

O assunto de hoje é muito importante pois trata de uma possível complicação das varizes: a trombose!
Muita gente que tem varizes morre de medo de que elas possam ser as causadoras de uma trombose venosa profunda ou até de um tromboembolismo pulmonar. Mas será que isso pode mesmo acontecer? Fui pesquisar estudos científicos sobre este tema e o resultado da minha pesquisa você confere nos próximos parágrafos.

Trombose venosa e varizes são doenças bastante comuns e que afetam uma parcela considerável da população mundial. Uma das grandes preocupações da pessoa que possui varizes nas pernas é a possibilidade de complicações, como o aparecimento de uma trombose venosa.

Já expliquei no artigo "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema" que a trombose venosa é o entupimento de uma veia causado pela formação de um coágulo de sangue (ou trombo) em seu interior. Há 3 fatores principais que levam à formação desse coágulo: anormalidades no fluxo do sangue (quando o sangue "anda" mais lento do que o normal), anormalidades no próprio sangue (quando existe alguma célula ou fator da coagulação que está alterado e leva a formação do coágulo) e anormalidade na parede da veia (alterações na parede da veia que ativam o sistema de coagulação para evitar sangramento, como quando nos machucamos ou somos submetidos a uma cirurgia). Esses fatores são conhecidos como "tríade de Virchow".

As veias varicosas apresentam refluxo de sangue por conta do mau funcionamento de suas válvulasAs varizes são veias dilatadas e tortuosas, que apresentam alterações em suas válvulas, dificultando o retorno do sangue de volta para o coração. Descrevi com detalhes o funcionamento das veias no artigo: "Por que eu tenho varizes?". Quando as válvulas estão com problema, o sangue consegue andar em ambas as direções, tanto no sentido correto (do pé para o coração), quanto no sentido oposto, levando a uma dificuldade no retorno e diminuição da sua velocidade (o que na linguagem do ultrassom doppler chamamos de refluxo). E, como eu disse no parágrafo anterior,  esse é um dos fatores que levam à formação dos coágulos. É daí que vem a idéia de que as varizes podem ser um fator de risco para a trombose.

Mas será que isso ocorre mesmo na prática?

Um estudo publicado em 2016 no Journal of Vascular Surgery avaliou com ultrassom doppler as veias de 87 indivíduos que apresentavam episódio atual de trombose venosa profunda, para saber se essas pessoas apresentavam mais veias com refluxo (veias com alterações varicosas) do que pessoas que não possuíam trombose no momento. Os pesquisadores observaram que 44% das pessoas que estavam com trombose apresentavam também refluxo nas veias do sistema superficial. Entretanto, somente 14% das pessoas que não tinham trombose no momento apresentavam o mesmo achado. Isso levou os pesquisadores a concluir que a presença da insuficiência das veias (ou seja, das varizes) é um fator de risco para o surgimento de trombose. (leia o estudo na íntegra clicando aqui) É interessante também notar que não houve diferença no risco de aparecimento de trombose entre os pacientes que possuíam refluxo nas veias e tinham sintomas como dor, cansaço, inchaço e veias varicosas aparentes e os pacientes que não sentiam nada, apesar de apresentarem refluxo nas veias ao ultrassom. Isso aponta para uma coisa importante: mesmo que você não sinta nada, você pode ter uma trombose simplesmente por possuir varizes nas pernas.

As varizes aumentam a chance do surgimento de uma tromboseUm outro estudo feito na Suíça com base nos dados do sistema de saúde daquele país entre os anos de 1964 e 2008, avaliou o risco de apresentar trombose em pessoas cujos irmãos possuíam diagnóstico de varizes e o risco de ter varizes em pessoas cujos irmão tiveram alguma forma de trombose. Foram analisadas mais de 87.000 pessoas que tiveram trombose e mais de 96.000 pessoas que possuíam varizes e o resultado foi o seguinte: foi observado um maior risco de desenvolver trombose nas pessoas que possuíam irmãos com varizes (1,3 vezes mais risco) assim como foi observada uma maior prevalência de varizes nos irmãos das pessoas que tiveram trombose. Isso leva a crer que tanto as varizes quanto a trombose têm relação com uma predisposição familiar e que o fato de possuir tendência genética ao aparecimento de varizes é um fator de risco para o surgimento de uma trombose. 
Portanto, concluímos que as varizes parecem sim aumentar o risco para a ocorrência de uma trombose.
Sendo assim, vale a pena tratar as veias varicosas assim que diagnosticadas, mesmo que a pessoa não tenha sintomas, buscando diminuir a chance de complicações como a trombose. Se você quiser saber mais a respeito do tratamento das varizes, dê uma olhada nos posts: "Como tratar varizes nas pernas?"e "Cirurgia de varizes: passo-a-passo".

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Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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O outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?

Com a chegada das estações mais frias do ano, aposentamos os shorts e as mini-saias e entram em cena as calças, vestidos e saias longas e pesadas. Nesse período, em que as pernas ficam escondidas, muitas vezes acabamos esquecendo de prestar atenção naqueles pequenos detalhes que incomodam tanto: os vasinhos e as varizes. Justamente por conta das pernas ficarem escondidas, essa época do ano é ideal para o tratamento desse problema. Aproveitando o friozinho dessa semana, escrevi um pouco sobre os mitos e verdades relacionados ao tratamento de varizes e vasinhos nessa época do ano.

É verdade que o outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?


VERDADE No outono e no inverno a exposição das pernas é muito menor o que evitar a exposição aos raios solares, que é prejudicial à recuperação da pele após as aplicações para vasinhos e para as pequenas cicatrizes após a cirurgia para varizes. Além disso, durante o período de recuperação após os procedimentos, a pele da perna pode apresentar manchas roxas e outras alterações desagradáveis temporariamente. Com o frio, as pernas estarão necessariamente cobertas e protegidas durante a recuperação. E ainda, quando o tratamento exige que as meias elásticas de compressão sejam utilizadas, seu uso também é mais confortável na época mais fria.


É verdade que a exposição ao sol depois de ter realizado uma cirurgia de varizes e ter cicatrizes recentes pode deixar essas pequenas cicatrizes escurecidas?


VERDADE Um estudo publicado por pesquisadores da Dinamarca em 2007 que comparou a pigmentação das cicatrizes de pessoas que foram expostas aos raios ultravioleta e pessoas que não sofreram esta exposição mostrou que a cicatrizes expostas eram significativamente mais pigmentadas do que as não expostas, em outras palavras, tomar sol em cima de uma cicatriz recente deixa a cicatriza mais escura e evidente!

É verdade que o frio facilita a cicatrização após a cirurgia de varizes?


MITO A temperatura ambiente não influencia a cicatrização e nem a recuperação após a cirurgia de varizes. O tempo de repouso e uso de meia elástica é o mesmo em qualquer época do ano.



É verdade que após a aplicação (escleroterapia) ou laser para vasinhos não devemos expor as pernas ao sol?


CONTROVERSO Não há nenhum trabalho científico que estudou especificamente o resultado da exposição da pele humana ao sol após o tratamento dos vasinhos comparando com a não exposição. Sendo assim, não é possível afirmar que o sol prejudica ou não o resultado estético do tratamento. Porém, por conta de resultados de estudos que mostraram maior pigmentação e tendência a manchas em peles que foram expostas ao sol logo após tratamento com outros tipos de laser, orientamos evitar a exposição nos primeiros dias após a sessão.


É verdade que a pessoa que está bronzeada deve evitar fazer tratamento para vasinhos com laser?


VERDADE A luz do laser que utilizamos no tratamento dos vasinhos (Nd:YAG 1064 nm) é mais absorvida pelo pigmento vermelho do sangue (hemoglobina) do que pelo pigmento que dá cor à pele (melanina). Porém, quando a melanina está em grande quantidade ela pode absorver uma parte dessa luz, levando a aumento de temperatura e queimaduras da pele. Portanto, peles bronzeadas, morenas e negras têm maior propensão a complicações como essas no tratamento com laser. Nesses casos geralmente o médico precisa usar uma potência menor na máquina de laser ou até contra indicar o procedimento.


É verdade que não se deve realizar a cirurgia de varizes no verão?


MITO Não há impedimento para realizar a cirurgia de varizes em nenhuma estação do ano. Porém, a exposição ao sol não é recomendada nos primeiros meses após o procedimento para evitar o escurecimento das cicatrizes e deixa-las menos perceptíveis. Sendo assim, fica mais difícil ser operado na época do verão pois não será possível utilizar shorts, bermudas e saias, muito menos ir á praia e piscina ou realizar outras atividades que exijam a exposição das pernas aos raios de sol após a cirurgia. Além disso, o tempo quente torna desconfortável o uso da meia elástica de compressão que é recomendado por pelo menos 30 dias após o procedimento cirúrgico.

Por tudo isso, vale a pena tratar as varizes e os vasinhos durante o frio, porque, quando o próximo verão chegar, suas pernas estarão prontas para serem exibidas e admiradas! Procure um cirurgião vascular da sua confiança e inicie o quanto antes o tratamento!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
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Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Ficar em pé ou sentado muito tempo causa varizes?

É muito comum ouvirmos pessoas que permanecem longos períodos em pé no trabalho reclamarem de dores nas pernas e aparecimento de varizes. Mas será mesmo que quanto mais tempo permanecemos em pé, mais varizes nas pernas vamos ter? É sobre isso que vou falar nesse artigo.

Vendedores, professores, trabalhadores da limpeza e higiene, policiais, operários de fábricas, pintores, eletricistas, pedreiros e outros trabalhadores da construção civil, recepcionistas, balconistas, bartenders,  cirurgiões (eu também estou com vocês... os médicos não estão imunes...) são alguns exemplos de profissionais que permanecem grande parte de seu dia em pé. As pessoas com essas profissões frequentemente procuram o Cirurgião Vascular queixando-se de dores nas pernas e boa parte delas têm varizes evidentes.

A idéia de que ficar com as pernas para baixo, seja em pé ou sentado,  pode causar varizes tem uma explicação simples, baseada na física básica. Como eu expliquei no artigo "Por que eu tenho varizes?", as veias são os vasos responsáveis pelo retorno do sangue para o coração, e, no caso das pernas, esse retorno é feito contra a força da gravidade. Em outras palavras, o sangue tem que "subir" para o coração e a força da gravidade está "puxando-o" de volta para o pé. Além disso, ao passar pelos pequenos vasos capilares para entregar às células o oxigênio e o alimento necessários à sua sobrevivência, é como se as células sanguíneas perdessem o impulso gerado pelo cora ção devido ao atrito (como se elas tivessem que diminuir a velocidade para passar pelas ruas mais estreitas). Aí, você me pergunta: então, como é que o coitado do sangue consegue retornar para o coração e continuar circulando sendo que ele já está sem força nenhuma por ter passado pelos capilares e ainda por cima a gravidade está puxando ele para baixo?
Como a natureza é sábia e o corpo humano é uma máquina fantástica, temos vários mecanismos que ajudam o sangue a voltar, como a bomba muscular da panturilha, a esponja plantar, a pressão negativa exercida pelo tórax durante a expiração e o complexo mecanismo de válvulas existente no interior das veias. Eu falei mais sobre isso nos artigos: "Salto alto causa varizes?" e "Musculação causa varizes?".
Em poucas palavras, conforme andamos e movimentamos nossas pernas:
1) Pisamos no chão com os pés, esmagando as veias das plantas dos pés e ejetando o sangue de dentro delas para a perna
2) Contraímos a musculatura da panturrilha (batata-da-perna ou barriga-da-perna), esmagando as veias contra a fáscia muscular e ejetando o sangue para o tronco.
3) Respiramos mais profundamente e, ao expirar o ar, criamos uma pressão negativa no interior do nosso tórax que "suga"o sangue para dentro do coração.
4) O sangue é impedido de se mover na direção contrária pelas válvulas que existem no interior das veias, que são como portas que impedem seu retorno para o pé.
Um estudo muito antigo, publicado em 1949 (leia o artigo completo em inglês aqui), mostrou que a pressão do sangue nas veias da perna varia bastante conforme a posição que nos encontramos. Quando os indivíduos se encontravam em pé, a pressão exercida pela coluna de sangue era de 90 a 100 mmHg. Quando sentados, a pressão caia para 50 a 60 mmHg, porém permanecia bastante alta. Já quando os sujeitos deitavam, essa pressão caia para meros 10 mmHg. Ou seja, quando estamos deitados é muito mais fácil para o sangue retornar já que ele não tem uma pressão tão forte contra ele. Outro dado interessante que os pesquisadores encontraram foi que, durante uma caminhada, essa pressão também caia para cerca de 10 a 30 mmHg, muito próxima ao valor que encontraram no indivíduo em repouso.  Esse dado fala a favor de que o exercício físico é muito eficaz para melhorar o retorno venoso. O grande problema é que a pressão retornava para os 90 a 100 mmHg iniciais 20 a 30 segundos o término do exercício.
Depois de todas essas informações, fica fácil imaginar porque ficar em pé parado ou sentado pode prejudicar a circulação e levar ao aparecimento de varizes.
Para tentar provar que longos períodos em pé podem ocasionar o aparecimento de varizes, pesquisadores dinamarqueses fizeram um estudo que foi publicado no ano passado (2015) em uma importante revista científica inglesa (leia mais aqui). Esse estudo avaliou mais de 38 mil trabalhadores e mostrou que profissionais que permanecem longos períodos em pé têm maior risco de sofrer uma cirurgia para tratamento de varizes. Essa relação foi mais evidente nos trabalhadores do sexo masculino, em que, quanto maior o tempo que permaneciam em pé, maior a probabilidade de ser operado por varizes (relação exposição-risco). Essa relação não foi observada no grupo feminino, porém, as mulheres que trabalhavam em profissões que ficavam mais de 6 horas por dia em pé tinham um risco 2 vezes maior de serem submetidas a uma cirurgia de varizes, quando comparadas com trabalhadoras de outras atividades.
Ou seja, parece que ficar muito tempo em pé pode sim causar o aparecimento de varizes.

Claro que, para as varizes aparecerem, não basta apenas ficar com as pernas para baixo. Outros fatores de risco como predisposição familiar (genética), obesidade, idade, uso de hormônios femininos entre outros também contribuem para o seu aparecimento.
Sendo assim, se você possui um ou mais desses fatores, evite permanecer longos períodos em pé ou sentado com as pernas paradas!
E usar meias elásticas, previne o aparecimento de varizes nas pessoas que trabalham sentadas ou em pé? Não sabemos. Até agora nenhum estudo científico foi capaz de provar que o uso diário das meias elásticas de compressão previne o aparecimento de varizes. Vou falar mais sobre isso no próximo artigo do "Pernas pra que te quero"! Aguardem!

Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
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