Qual é o melhor tratamento para varizes?

Você já deve ter ouvido falar sobre um monte de tratamentos diferentes para varizes.... Tem laser, tem espuma, tem escleroterapia, tem cirurgia convencional, tem cirurgia com laser, tem cirurgia com radiofrequência... Mas qual é o melhor tratamento que existe? Qual vai resolver melhor o seu problema?

Para comemorar os 4 anos de existência do blog "Pernas pra que te quero" estamos estreando o nosso canal no Youtube e o primeiro vídeo do canal é justamente sobre isso: QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA AS VARIZES?

Para assistir ao vídeo e descobrir a resposta, clique abaixo:


Lembre-se que para cada caso, para cada tipo de vaso e para cada pessoa escolhemos um tratamento diferente de acordo com a avaliação clínica e com o resultado de exames como o ultrassom doppler. Por isso, é muito importante você procurar uma cirurgiã ou um cirurgião vascular e fazer uma avaliação detalhada antes de começar o seu tratamento. Só assim você vai conseguir o melhor resultado possível!

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Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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Quais os riscos da cirurgia de varizes?

A cirurgia de varizes é um procedimento muito seguro, com baixo risco e baixo índice de complicações. Nesse artigo vou detalhar para vocês tudo o que existe relatado na literatura médica sobre os riscos da cirurgia de varizes e o que os médicos e pacientes podem fazer para diminuir a probabilidade de complicações. E se, mesmo assim, você não se convencer a operar suas varizes, mostrarei alguns tratamentos alternativos à cirurgia.

a cirurgia de varizes é considerada de baixo risco

Eu já escrevi aqui no blog vários artigos sobre a cirurgia de varizes, explicando como ela é feita (para ler mais clique em Como é feita a cirurgia de varizes nas pernas: passo-a-passo), em que casos a veia safena precisa ser tratada, quais as novas alternativas de cirurgias minimamente invasivas como a cirurgia de varizes com laser e com radiofrequência e ainda sobre quanto custa fazer uma cirurgia de varizes.
Para cada caso optamos pelo tratamento que trará o melhor resultado funcional e estético, de acordo com os sintomas que a pessoa apresenta, com o tipo, tamanho e quantidade de varizes, com a presença ou não de complicações como escurecimento da pele da perna e úlceras e com outros fatores como idade e presença de doenças que aumentem o risco de uma cirurgia, por exemplo. E muitas vezes chegamos à conclusão que a cirurgia é o melhor a ser feito.
E é aí que o medo aparece! O que pode acontecer comigo se eu operar as varizes?


Risco de morte na cirurgia de varizes


O medo principal de qualquer pessoa que irá se submeter a uma cirurgia qualquer é o medo da morte. Morrer durante uma cirurgia de varizes é muito muito raro, porém, no Brasil, esse receio é disseminado especialmente devido a um caso que ficou muito famoso na década de 80. A maioria dos leitores provavelmente nem era nascido ainda quando, em 2 de abril de 1983, a cantora Clara Nunes faleceu vítima de complicações decorrentes de uma cirurgia de varizes. Clara Nunes era uma das cantoras mais populares do Brasil na época e sua morte causou muita comoção, mais de 50.000 pessoas compareceram ao seu velório na quadra da Escola de Samba Portela e houve cortejo fúnebre em carro do corpo de bombeiros até o cemitério São João Batista, no Rio de Janeiro, onde está enterrada. Após as investigações sobre o caso, concluiu-se que a causa da morte da cantora foi uma reação anafilática ao halotano, substância gasosa que era usa em anestesia geral na época. Se você quiser saber mais detalhes sobre o caso, veja o artigo sobre isso na wikipédia clicando aqui.

Fiz um levantamento de 27 estudos que existem publicados sobre pacientes que foram submetidos a cirurgia de varizes dos mais variados tipos,somando mais de 10.000 pacientes estudados. Não houve o relato de nenhuma morte nesses estudos. ZERO mortes em 10.000 cirurgias.

Os únicos casos de morte devido a cirurgia de varizes que estão relatados na literatura médica foram 4 casos em um estudo que focou apenas em cirurgias em que houve uma complicação grave que é a lesão de vasos maiores. Esse tipo de lesão só é possível de acontecer nas cirurgias de retirada da veia safena (expliquei como essa cirurgia é feita aqui) e mesmo assim é bastante rara, ocorrendo em apenas 0,017 a 0,3% das safenectomias. Um outro estudo relatou um caso de morte no pós-operatório de cirurgia de varizes. Era um estudo sobre cirurgia em paciente que já haviam retirado a safena e apresentaram novas varizes na região da virilha (os vasculares chamam isso de recidiva de croça da safena). Nesses casos, a cirurgia é bem mais delicada porque já houve um processo cicatricial na região e devido a isso, as estruturas já não estão mais tão fáceis de identificar, o que aumenta muito a taxa de complicações (que podem chegar até 40% dos casos). Quem quiser ler os artigos científicos completos, clique aqui e aqui.

Sendo assim, concluímos que a chance de morrer devido a uma cirurgia de varizes é quase ZERO e as únicas mortes que ocorreram foram devido a complicações graves que são muitíssimo raras.


Risco de amputação da perna na cirurgia de varizes


Existem 15 casos de amputação relatados em toda a história da cirurgia vascular devido a complicações de cirurgia de varizes. Todos os casos aconteceram devido a lesões na artéria femoral, que fica próxima à junção da veia safena e da veia femoral, sendo assim, esse tipo de complicação também só é possível de acontecer nos casos de retirada da veia safena (safenectomia aberta). Como eu expliquei acima, esse tipo de lesão de grandes vasos é muito muito rara e acontece em no máximo 0,3% dos casos de safenectomia. Segundo o estudo que verificou essas complicações (leia na íntegra aqui), dos casos em que acontecem a lesão da artéria, em 34% das vezes houve necessidade de amputação. Nos outros 66% dos casos, o paciente não teve nenhum problema após o reparo da lesão arterial.
Ou seja, o risco de sofrer uma amputação devido a complicações de uma cirurgia de varizes é mínimo, considerando que há poucos casos no mundo em que isso ocorreu.


Risco de trombose na cirurgia de varizes


O risco de se ter uma trombose venosa profunda por causa de uma cirurgia de varizes varia entre 0,5 e 1% nos estudos. Para quem não sabe o que é uma trombose venosa profunda, leia o artigo “Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema”.
Entre as todos os casos que tiveram trombose venosa profunda, em apenas dois deles houve tromboembolismo pulmonar e não houve nenhuma morte devido a este quadro.

Há um estudo publicado por pesquisadores da Nova Zelândia em 2004 que realizou acompanhamento rigoroso com ultrassom doppler em 377 pacientes que realizaram retirada da veia safena. Os pesquisadores identificaram a presença de trombos (coágulos) em veias do sistema profundo em 5,3% dos casos após 2 semanas da cirurgia. Na maioria dos casos (4,7%) esses coágulos estavam localizados em pequenas veias da musculatura da panturrilha e eram assintomáticos, ou seja, o paciente não sentia nada de diferente além do esperado para o pós-operatório. Após 1 ano, os pacientes foram reavaliados e em 50% dos casos não havia nenhuma sequela de trombose em suas veias. (leia o artigo na íntegra aqui)

A trombose venosa é uma complicação que pode acontecer em qualquer tipo de cirurgia, porém quanto maior a cirurgia e maior a necessidade de repouso sem andar no pós-operatório, maior a chance de isso acontecer. Por isso que é importante escolher a técnica cirúrgica menos invasiva possível, que vai possibilitar uma recuperação mais rápida, com menos dor e permitir que o paciente comece a andar mais rápido, diminuindo a chance de acontecer essa complicação. Além disso, é importante relatar ao cirurgião vascular dores e inchaços acima do esperado no pós-operatório, que devem ser prontamente investigados com exame de ultrassom doppler colorido. E, se uma trombose for identificada, esta deve ser tratada imediatamente, para evitar complicações e sequelas.


Outras complicações da cirurgia de varizes


Outras complicações menores também estão descritas nos estudos sobre cirurgia de varizes. São elas:

- Infecção da ferida operatória (1,5 a 13,7%): ocorre quando há a entrada de bactérias pelo corte que realizamos para fazer a cirurgia. Nesses casos, ocorrer vermelhidão e inchaço no local e pode haver saída de pus. Assim que a infecção for detectada deve ser iniciado tratamento com antibióticos para matar as bactérias causadoras, e às vezes, é necessário a drenagem do pus, o que na maioria das vezes pode ser realizado no próprio consultório do médico sob anestesia local, sem necessidade de nova internação. O aparecimento da infecção ocorre de 3 a 7 dias após a cirurgia. Para evitar a ocorrência desse problema, é indicada a injeção de uma dose de antibiótico logo antes de iniciar a cirurgia. Um estudo de 2010 mostrou que pacientes que receberam essa dose de antibiótico logo antes do início da cirurgia tiveram uma taxa de infeção muito menor do que aqueles que não receberam esse medicamento preventivo. (saiba mais sobre este estudo aqui )

- Fístula linfática e linfocele (1,3 a 16,5%) : ocorre quando há a lesão dos minúsculos vasos linfáticos que se encontram próximos às veias varicosas retiradas. Nesses vasos corre um líquido transparente chamado linfa e esse líquido pode se acumular debaixo da pele, levando ao aparecimento da linfocele ou pode extravasar para fora, levando ao aparecimento da fístula linfática. São complicações bastante benignas, sem grandes repercussões além do desconforto. São tratadas com compressão do local, e, em alguns casos, pode ser necessária a drenagem desse líquido sob anestesia local.

- Tromboflebites (0,3 a 20%): ocorre quando há o aparecimento de um coágulo de sangue em alguma veia superficial que não foi retirada. Quando fazemos a cirurgia de varizes, retiramos apenas as veias que estão varicosas. Porém, essas veias varicosas estão interligadas com outras veias normais, que são deixadas na perna. Essas veias precisam ser amarradas (ou ligadas como dizemos no jargão cirúrgico) para evitar sangramentos e devido a isso às vezes seu fluxo fica interrompido e pode haver formação de coágulos de sangue e inflamação. As tromboflebites (ou flebites) podem se estender para as veias profundas e causar uma trombose venosa profunda, mas isso é razoavelmente raro. Na maioria das vezes causam apenas vermelhidão, calor e dor no local, o que é tratado com remédios anti-inflamatórios e com compressas. Dependendo da extensão da flebite. O cirurgião vascular pode considerar que vale a pena iniciar o tratamento com medicamentos anticoagulantes, para evitar que ocorra uma trombose.

- Pneumonia, infecção urinária e outras infecções (0,3 a 0,5%): são complicações inerentes a qualquer procedimento cirúrgico e, assim como no caso da trombose, a recuperação mais rápida, com menos dor e que permita que o paciente comece a andar mais rápido, diminui a chance de isso acontecer.

- Hematomas e equimoses (1 a 75%): essa é uma complicação extremamente comum. Eu diria que é esperada. Como na cirurgia de varizes estamos retirando veias, quase sempre ocorre o extravasamento de um pouco de sangue para os tecidos abaixo da pele, o que causa o aparecimento de manchas roxas (que são as equimoses) e de nódulos cheios de sangue (que são os hematomas). Essa é uma complicação benigna, que na grande parte das vezes não necessita de nenhum tratamento específico. No caso dos hematomas, se estes forem muito grandes, o cirurgião pode optar por drená-los, isto é, por realizar uma anestesia local e um pequeno corte para retirar o sangue retido. Isso ajuda a aliviar a dor e evitar que haja uma infecção desse sangue que ficou ali parado. No caso das equimoses, geralmente indicamos apenas a massagem local com cremes e géis que facilitem a sua absorção. Uma das formas de diminuir o aparecimento das equimoses e hematomas após a cirurgia de varizes é o uso correto das meias de compressão elásticas prescritas pelo cirurgião vascular.



E se mesmo sabendo que o risco da cirurgia de varizes é pequeno eu não quiser operar?


Para as pessoas que não desejam se submeter à cirurgia existem ainda algumas alternativas.

Se você possuir apenas microvarizes e vasinhos, e não houver em seu exame de ultrassom refluxo ou insuficiência da veia safena, de veias perfurantes ou de varizes colaterais maiores do que 3 mm de diâmetro, é possível realizar seu o tratamento no consultório médico utilizando o laser transdérmico Nd YAG 1064nm associado à escleroterapia (aplicação de glicose). Já falei sobre este tratamento nesse post aqui, dá uma olhada lá.

As microvarizes e os vasinhos também podem ser tratados com a escleroterapia com espuma de polidocanol. Já falei disso também, leiam no artigo "Tratamento para varizes com espuma: quando deve ser feito?".

Agora, se no seu caso há insuficiência ou refluxo da veia safena, de veias perfurantes ou de varizes maiores do que 3 mm, a única alternativa não operatória de tratamento é a escleroterapia com espuma de polidocanol. Esse tratamento é possível porque podemos realizar a injeção da substância diretamente na veia afetada mesmo que esta não seja visível, através do uso do aparelho de ultrassom para guiar a punção. Com o ultrassom, enxergamos a veia que está com problema e injetamos a espuma diretamente nela, garantindo a eficiência do método. Infelizmente, a efetividade da escleroterapia com espuma de polidocanol é inferior à da cirurgia. Por isso que damos preferência a indicar cirurgia nos casos em que a pessoa é saudável e pode realiza-la.

Conclusão

A cirurgia de varizes é extremamente segura. O risco de morrer em decorrência desse tipo de cirurgia é praticamente zero e o risco de complicações maiores como amputações e tromboses também é bastante pequeno. Outras complicações menores como infecção da cicatriz, flebites e machas roxas ocorrem com mais frequência, mas são de tratamento simples e existem formas de diminuir o seu aparecimento.
Para as pessoas que não desejam ser operadas, exitem ainda outras alternativas de tratamento como o laser transdérmico para as microvarizes e vasinhos e a escleroterapia com espuma de polidocanol para varizes maiores e veia safena.



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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8 Motivos Para Não Fazer Cirurgia de Varizes

Sentir medo é natural, faz parte da vida. O medo, assim como a dor, é um dos mecanismos protetores mais importantes do nosso organismo. São eles, o medo e a dor, que nos mantém vivos, apesar das ameaças constantes ao nosso corpo.
Fazer uma cirurgia nunca é uma situação confortável. Muitos medos, anseios e inseguranças rondam a cabeça de quem vai ser submetido a uma operação.

No caso da cirurgia para tratamento das varizes, esse receio aparece com muita freqüência. Toda vez que eu indico a realização de cirurgia para tratamento de um paciente, me deparo com aquela cara de espanto. Por causa disso, resolvi escrever este texto sobre os principais medos de quem vai operar de varizes e o que a ciência tem a dizer sobre cada um deles. Será que esses medos se justificam? Confira a seguir.

Apesar de seu uma cirurgia de baixo risco, muita gente tem medo de operar as varize


Motivo no. 1 - Tenho medo de morrer por causa de cirurgia, essa cirurgia é muito arriscada.


Eu já falei sobre isso no artigo "Quais os riscos da cirurgia de varizes?". Avaliei o resultado de dezenas de estudos, que somam mais de 10.000 cirurgias de varizes realizadas, e nesses estudos não houve nenhuma morte em decorrência de complicações de cirurgia de varizes. As únicas cinco mortes relacionadas a este tipo de cirurgia relatadas em toda a literatura médica foram devido a lesões de grandes vasos como a veia femoral durante a cirurgia de retirada da safena (safenectomia). Esse tipo de lesão é muito muito muito rara e ocorre em no máximo 0,3% das safenectomias.

Ou seja: o risco de morrer devido a complicações de uma cirurgia de varizes é praticamente ZERO.


Motivo no. 2 - Não adianta operar porque as varizes voltam.



Varizes não tem cura! (já falei sobre isso nesse artigo aqui) O aparecimento das varizes nas pernas está relacionado a condições genéticas e a situações relacionadas ao nosso estilo de vida como o sobrepeso e a obesidade, o sedentarismo, o número de gestações e o tempo em que permanecemos em pé ou sentados. Já expliquei em detalhes como isso ocorre no artigo "Por que as varizes voltam depois de operar?"

Porém, nós sabemos que as varizes podem causar um monte de complicações como dores e inchaços nas pernas, aparecimento de manchas escurecidas e feridas (as chamadas úlceras varicosas) e até consequências mais sérias como a trombose venosa profunda (leia sobre isso no artigo: "Varizes podem causar trombose?").

Por isso, assim que percebemos o aparecimento das varizes precisamos tratá-las. Esse tratamento pode ser feito com escleroterapia, laser, cirurgia, não importa. O importante é eliminar as veias que estão ruins, com mal funcionamento, dando oportunidade ao sangue de caminhar por veias saudáveis, favorecendo o retorno normal do sangue de volta ao coração.

Não há um limite de vezes que o tratamento pode ser realizado: sempre que detectamos uma veia ruim, esta deve ser eliminada, para evitar que o problema vire uma bola de neve e as complicações apareçam.


Motivo no. 3- Tenho medo de ficar cheia de marcas e cicatrizes nas pernas.


Qualquer procedimento em que haja corte ou inflamação da pele pode levar a escurecimento do local (hiperpigmentação), manchas claras (hipopigmentação) e cicatrizes. Como as veias varicosas ficam abaixo da camada da pele, sempre será necessário atravessar essa barreira para eliminá-las, seja através de pequenos cortes, de punção de agulha ou ainda atravessando as camadas da pele com a luz de laser.
Como eu já expliquei no artigo "Manchas após tratamento de varizes e vasinhos", todos os tratamentos podem ocasionar manchas mas isso acontece apenas uma parte menor dos casos e, quando ocorre, as manchas são temporárias, na grande maioria das vezes.
Com relação às cicatrizes, os novos tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos, como o laser, a radiofrequência e a microcirurgia de varizes, permitem que a retirada de varizes seja realizada por orifícios muito muito pequenos, de 1 a 2 mm, sem necessidade de cortes e pontos, na maioria dos casos. Isso leva a formação de cicatrizes tão discretas que acabam desaparecendo quase que completamente com o passar dos meses de recuperação. Mesmo nos casos em que é necessário o tratamento da veia safena, nenhum corte é necessário: tanto o laser quanto a radiofrequência são realizados através da punção com uma agulha e passagem de um fino cateter dentro da veia.
Ou seja: as cicatrizes são mínimas e a chance de manchas é pequena e quando acontecem, na maioria das vezes, são temporárias.


Motivo no. 4 - Não tenho tempo para realizar o repouso após a cirurgia, Vou ter que ficar várias semanas sem levantar da cama, isso é impossível para mim.


O tempo de repouso após uma cirurgia de varizes varia de acordo com o tipo e quantidade de veias que precisam ser tratadas e ainda de acordo com a técnica de cirurgia que vamos utilizar.
Antigamente, após uma cirurgia de varizes, era recomendado que a pessoa ficasse pelo menos um mês deitada com as pernas para cima. Isso não é mais recomendado.

Sabemos que quanto maior o tempo que a pessoa ficar sem movimentar a perna, maior o risco de ter uma trombose venosa profunda, por isso é recomendado que a pessoa volte a caminhar assim que possível, diminuindo o risco dessa complicação.
O repouso após a cirurgia de varizes é de apenas alguns diasTambém não tem nenhum fundamento científico a idéia de que se a pessoa não realizar repouso após a cirurgia as varizes podem reaparecer. Isso é um mito! Não existe a possibilidade de reaparecimento de varizes por causa da falta de repouso. Muito pelo contrário: os exercícios que levam à contração da musculatura da perna são grandes aliados da pessoa que tem varizes! Eles vão ajudar o sangue a retornar ao coração de forma mais efetiva. Expliquei isso nesse artigo aqui.

O único motivo para se realizar repouso após a cirurgia é para evitar a dor e o inchaço que ocorrem após o procedimento. Esses sintomas tendem a regredir após alguns dias da cirurgia e quando menos invasivo for o procedimento, menor o número de dias em que a pessoa precisa repousar. E esse repouso não é absoluto: você pode e deve levantar de vez em quando! Pode ir ao banheiro, se alimentar e fazer atividades domésticas bem leves já no dia seguinte da cirurgia.

Um estudo inglês publicado em 2010 que analisou 131 cirurgias de termoablação da veia safena com radiofrequência e laser mostrou que mais da metade dos pacientes voltaram à rotina normal de trabalho em apenas 3 dias após a cirurgia e 70% dos pacientes retornaram a todas as suas atividades em menos de uma semana. Leia esse artigo completo clicando aqui.

Portanto: se você tiver pelo menos uma semana de folga dá para fazer a cirurgia de varizes! Mesmo que no seu caso a veia safena também precise ser tratada!

Motivo no. 5 - Já acostumei a esconder as pernas e não gosto mais de usar shorts e saias.


Hoje em dia, considerando o avanço dos tratamentos de varizes, não vale a pena deixar de aproveitar as melhores coisas da vida como passear em um parque num dia de verão, curtir uma piscina com os amigos, brincar com os filhos na areia da praia ou colocar aquela mini saia bacana para ir à balada, só porque suas pernas estão feias.
O resultado dos tratamentos é muito bom, quando feitos de forma adequada e por um profissional capacitado. E vão fazer muita diferença na sua qualidade de vida, diminuindo a vergonha e o mal estar por mostrar as pernas.
Além disso, vale ressaltar, como já falei acima, que as varizes não são um problema estritamente estético e podem levar a complicações como dores e inchaços nas pernas, aparecimento de manchas escurecidas e  úlceras varicosas, sangramentos volumosos e até trombose venosa profunda.


Não deixe de aproveitar os bons momentos da vida por causa das varizes


Motivo no. 6 - Não tenho dinheiro para fazer a cirurgia de varizes. 


A cirurgia de varizes é uma cirurgia de baixo risco e com poucas complicações, e a possibilidade de acontecer alguma intercorrência que exija mais tempo de internação é muito pequena. Dessa forma, se você for fazer uma cirurgia particular, provavelmente o valor que for orçado pelo hospital e pelo cirurgião vascular será o valor que você vai pagar. É raro ter algum adicional.

Já falei no artigo "Quanto custa uma cirurgia de varizes?" que no valor da cirurgia particular precisamos somar o custo do hospital e o custo dos honorários da equipe médica que irá realizar o procedimento. Além disso, no caso das cirurgias realizadas com laser ou com radiofrequência, é preciso somar o valor do material (fibra ou cateter) que será utilizado. No artigo eu explico tim-tim por tim-tim cada item e dou os valores aproximados. Muitos médicos e hospitais facilitam o pagamento em algumas vezes para que você consiga pagar tudo sem pesar tanto assim no orçamento.

Outra alternativa é o reembolso médico. Algumas seguradoras de saúde como Sulamérica, Bradesco, Porto Seguro, Allianz e outros convênios como One Health, Lincx, Omint e Care Plus, possuem essa modalidade, em que é dado ao paciente a possibilidade de Livre Escolha, ou seja, ele pode escolher fazer a cirurgia com o médico que desejar e o convênio irá devolver o valor que o paciente pagou à equipe cirúrgica. Dependendo do convênio e do plano que você tem, os honorários médicos podem ser reembolsados integral ou parcialmente. Eu explico todos os passos do processo de reembolso para consultas, exames e cirurgias nessa página aqui.

A cirurgia de varizes pode ser realizada pelo SUS, por convênios e por reembolso
Se a grana estiver realmente curta e pagar uma cirurgia particular ou fazer um convênio para receber o reembolso não for possível, resta procurar o Sistema Único de Saúde (SUS). A cirurgia de varizes é um procedimento que pode ser realizado pelo SUS. Porém, para conseguir ser operado, a pessoa deve percorrer um caminho longo, na maioria das vezes.  Você deve procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou posto de saúde mais próximo da sua residência e solicitar a consulta com um médico generalista (clínico geral). Este médico irá avaliar suas pernas e solicitar os exames necessários para o diagnóstico das varizes, em especial o ultrassom doppler colorido venoso. Após o resultado do exame, o médico generalista irá avaliar se seu caso tem indicação de cirurgia e, se tiver, irá encaminha-lo a um médico especialista em cirurgia vascular em algum ambulatório de especialidades (como o AME, por exemplo). Você então irá passar em consulta com o cirurgião vascular, que após avaliar seus exames e suas pernas, irá indicar a realização do procedimento. Após a indicação, o paciente geralmente aguarda em uma fila de espera até ser chamado para a realização da cirurgia. O tempo que o paciente aguarda na fila de espera pode variar de algumas semanas até anos, dependendo da região e do serviço de saúde ao qual for encaminhado.

Motivo no. 7 - Minha safena não funciona bem e tenho medo de que essa veia faça falta para minha circulação se eu retirá-la.


A maior parte do sangue que retorna dos pés para o coração passa pelas veias profundas (mais de 80% do volume sanguíneo venoso), que correm próximas à musculatura. Sendo assim, somente uma pequena parte do sangue passa pelas veias superficiais e por isso é que podemos retirar ambas as safenas de uma perna sem ter prejuízo no retorno do sangue. As safenas são as principais veias superficiais das pernas, mas não são as únicas: quando retiramos essas veias, o sangue é desviado para as veias colaterais e a circulação segue seu caminho normalmente.

Um outro receio dos pacientes que precisam ser submetidos à retirada da veia safena é quanto à necessidade do uso dessa veia no futuro, como para ser colocada no coração em caso de infarto. Porém, quando a veia safena já está tortuosa e com o diâmetro muito alterado, não há benefício em mantê-la, já que suas paredes já estão danificadas e não servirá como substituto de uma artéria em caso de necessidade. Nesses casos ela pode e deve ser retirada. Falei mais detalhes sobre a retirada da veia safena no artigo: "Eu preciso tirar mesmo a veia safena? Ela não vai fazer falta no futuro?".

Motivo no. 8 - Gostaria de fazer a cirurgia, mas não tenho um médico em que eu confie plenamente para realizá-la.


Para escolher um bom médico, seja para realizar uma cirurgia de varizes ou em qualquer outra situação, vale a pena levar em consideração vários aspectos.

Em primeiro lugar, vale a pena consultar amigos e parentes para solicitar uma indicação de um bom profissional. Com certeza, a pessoa que foi submetida a um tratamento adequado, por um médico competente e sobretudo humano, irá indicar que você procure o mesmo profissional.

Se você não conhece ninguém que já tenha realizado tratamento semelhante, você pode lançar mão da internet. No próprio facebook você pode encontrar páginas de médicos que realizam o tratamento que você precisa e, nessas páginas, há uma área com as avaliações de pacientes e leitores. Vejam lá na minha fanpage como isso funciona: https://www.facebook.com/juliana.puggina.cirurgia.vascular .

Após avaliar a reputação, vale a pena verificar a formação do médico: em que faculdade se formou, se realizou residência médica e em qual hospital, se possui título de especialista, se realizou cursos de especialização, se realiza pesquisas, se continua se atualizando etc.

Uma outra dica é acessar o site do Conselho Regional de Medicina do seu Estado (para quem é de São Paulo, acesse o CREMESP) e verificar se o médico está devidamente registrado e se ele realmente tem a especialidade registrada no órgão (registro no quadro de especialistas ou RQE).

Vale a pena também verificar se seu médico está na lista de médicos credenciados pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (para quem é de São Paulo, acesse: http://sbacvsp.com.br/procure-seu-angiologista ).

Tenho certeza de que se você se consultar com um médico que seja bem recomendado, tenha uma boa formação, seja especialista na área e se mantém atualizado, as chances do seu tratamento ser um sucesso são bem grandes!



Espero que todos esses motivos sejam deixados de lado por você após ler esse texto.

O tratamento cirúrgico de varizes é uma cirurgia muito segura e com ótimos resultados. Com certeza vale a pena encarar esse tratamento para atingir uma melhor qualidade de vida e uma saúde vascular equilibrada.

E, para terminar, uma frase para refletirmos sobre o medo e o quanto ele nos afasta da felicidade.

Não precisa ter medo: a cirurgia de varizes é muito segura!

Fiquem com Deus e até a próxima!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Varizes podem causar trombose?

Muitas pessoas têm medo de ter trombose por conta das varizes nas pernas
Olá pessoal, tudo bem? Depois de um longo tempo sem escrever, estou de volta! Hoje é um dia muito especial porque estamos completando 3 milhões de visualizações do blog desde sua fundação em julho de 2013. Obrigada a todos vocês leitores e leitoras que ajudam a manter o sucesso da página!

O assunto de hoje é muito importante pois trata de uma possível complicação das varizes: a trombose!
Muita gente que tem varizes morre de medo de que elas possam ser as causadoras de uma trombose venosa profunda ou até de um tromboembolismo pulmonar. Mas será que isso pode mesmo acontecer? Fui pesquisar estudos científicos sobre este tema e o resultado da minha pesquisa você confere nos próximos parágrafos.

Trombose venosa e varizes são doenças bastante comuns e que afetam uma parcela considerável da população mundial. Uma das grandes preocupações da pessoa que possui varizes nas pernas é a possibilidade de complicações, como o aparecimento de uma trombose venosa.

Já expliquei no artigo "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema" que a trombose venosa é o entupimento de uma veia causado pela formação de um coágulo de sangue (ou trombo) em seu interior. Há 3 fatores principais que levam à formação desse coágulo: anormalidades no fluxo do sangue (quando o sangue "anda" mais lento do que o normal), anormalidades no próprio sangue (quando existe alguma célula ou fator da coagulação que está alterado e leva a formação do coágulo) e anormalidade na parede da veia (alterações na parede da veia que ativam o sistema de coagulação para evitar sangramento, como quando nos machucamos ou somos submetidos a uma cirurgia). Esses fatores são conhecidos como "tríade de Virchow".

As veias varicosas apresentam refluxo de sangue por conta do mau funcionamento de suas válvulasAs varizes são veias dilatadas e tortuosas, que apresentam alterações em suas válvulas, dificultando o retorno do sangue de volta para o coração. Descrevi com detalhes o funcionamento das veias no artigo: "Por que eu tenho varizes?". Quando as válvulas estão com problema, o sangue consegue andar em ambas as direções, tanto no sentido correto (do pé para o coração), quanto no sentido oposto, levando a uma dificuldade no retorno e diminuição da sua velocidade (o que na linguagem do ultrassom doppler chamamos de refluxo). E, como eu disse no parágrafo anterior,  esse é um dos fatores que levam à formação dos coágulos. É daí que vem a idéia de que as varizes podem ser um fator de risco para a trombose.

Mas será que isso ocorre mesmo na prática?

Um estudo publicado em 2016 no Journal of Vascular Surgery avaliou com ultrassom doppler as veias de 87 indivíduos que apresentavam episódio atual de trombose venosa profunda, para saber se essas pessoas apresentavam mais veias com refluxo (veias com alterações varicosas) do que pessoas que não possuíam trombose no momento. Os pesquisadores observaram que 44% das pessoas que estavam com trombose apresentavam também refluxo nas veias do sistema superficial. Entretanto, somente 14% das pessoas que não tinham trombose no momento apresentavam o mesmo achado. Isso levou os pesquisadores a concluir que a presença da insuficiência das veias (ou seja, das varizes) é um fator de risco para o surgimento de trombose. (leia o estudo na íntegra clicando aqui) É interessante também notar que não houve diferença no risco de aparecimento de trombose entre os pacientes que possuíam refluxo nas veias e tinham sintomas como dor, cansaço, inchaço e veias varicosas aparentes e os pacientes que não sentiam nada, apesar de apresentarem refluxo nas veias ao ultrassom. Isso aponta para uma coisa importante: mesmo que você não sinta nada, você pode ter uma trombose simplesmente por possuir varizes nas pernas.

As varizes aumentam a chance do surgimento de uma tromboseUm outro estudo feito na Suíça com base nos dados do sistema de saúde daquele país entre os anos de 1964 e 2008, avaliou o risco de apresentar trombose em pessoas cujos irmãos possuíam diagnóstico de varizes e o risco de ter varizes em pessoas cujos irmão tiveram alguma forma de trombose. Foram analisadas mais de 87.000 pessoas que tiveram trombose e mais de 96.000 pessoas que possuíam varizes e o resultado foi o seguinte: foi observado um maior risco de desenvolver trombose nas pessoas que possuíam irmãos com varizes (1,3 vezes mais risco) assim como foi observada uma maior prevalência de varizes nos irmãos das pessoas que tiveram trombose. Isso leva a crer que tanto as varizes quanto a trombose têm relação com uma predisposição familiar e que o fato de possuir tendência genética ao aparecimento de varizes é um fator de risco para o surgimento de uma trombose. 
Portanto, concluímos que as varizes parecem sim aumentar o risco para a ocorrência de uma trombose.
Sendo assim, vale a pena tratar as veias varicosas assim que diagnosticadas, mesmo que a pessoa não tenha sintomas, buscando diminuir a chance de complicações como a trombose. Se você quiser saber mais a respeito do tratamento das varizes, dê uma olhada nos posts: "Como tratar varizes nas pernas?"e "Cirurgia de varizes: passo-a-passo".

Por hoje é só! Curtam minha fanpage no facebook para receberem dicas sobre as doenças da circulação. Para curtir é só clicar aqui.

Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

Clínica Essenza
Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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O outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?

Com a chegada das estações mais frias do ano, aposentamos os shorts e as mini-saias e entram em cena as calças, vestidos e saias longas e pesadas. Nesse período, em que as pernas ficam escondidas, muitas vezes acabamos esquecendo de prestar atenção naqueles pequenos detalhes que incomodam tanto: os vasinhos e as varizes. Justamente por conta das pernas ficarem escondidas, essa época do ano é ideal para o tratamento desse problema. Aproveitando o friozinho dessa semana, escrevi um pouco sobre os mitos e verdades relacionados ao tratamento de varizes e vasinhos nessa época do ano.

É verdade que o outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?


VERDADE No outono e no inverno a exposição das pernas é muito menor o que evitar a exposição aos raios solares, que é prejudicial à recuperação da pele após as aplicações para vasinhos e para as pequenas cicatrizes após a cirurgia para varizes. Além disso, durante o período de recuperação após os procedimentos, a pele da perna pode apresentar manchas roxas e outras alterações desagradáveis temporariamente. Com o frio, as pernas estarão necessariamente cobertas e protegidas durante a recuperação. E ainda, quando o tratamento exige que as meias elásticas de compressão sejam utilizadas, seu uso também é mais confortável na época mais fria.


É verdade que a exposição ao sol depois de ter realizado uma cirurgia de varizes e ter cicatrizes recentes pode deixar essas pequenas cicatrizes escurecidas?


VERDADE Um estudo publicado por pesquisadores da Dinamarca em 2007 que comparou a pigmentação das cicatrizes de pessoas que foram expostas aos raios ultravioleta e pessoas que não sofreram esta exposição mostrou que a cicatrizes expostas eram significativamente mais pigmentadas do que as não expostas, em outras palavras, tomar sol em cima de uma cicatriz recente deixa a cicatriza mais escura e evidente!

É verdade que o frio facilita a cicatrização após a cirurgia de varizes?


MITO A temperatura ambiente não influencia a cicatrização e nem a recuperação após a cirurgia de varizes. O tempo de repouso e uso de meia elástica é o mesmo em qualquer época do ano.



É verdade que após a aplicação (escleroterapia) ou laser para vasinhos não devemos expor as pernas ao sol?


CONTROVERSO Não há nenhum trabalho científico que estudou especificamente o resultado da exposição da pele humana ao sol após o tratamento dos vasinhos comparando com a não exposição. Sendo assim, não é possível afirmar que o sol prejudica ou não o resultado estético do tratamento. Porém, por conta de resultados de estudos que mostraram maior pigmentação e tendência a manchas em peles que foram expostas ao sol logo após tratamento com outros tipos de laser, orientamos evitar a exposição nos primeiros dias após a sessão.


É verdade que a pessoa que está bronzeada deve evitar fazer tratamento para vasinhos com laser?


VERDADE A luz do laser que utilizamos no tratamento dos vasinhos (Nd:YAG 1064 nm) é mais absorvida pelo pigmento vermelho do sangue (hemoglobina) do que pelo pigmento que dá cor à pele (melanina). Porém, quando a melanina está em grande quantidade ela pode absorver uma parte dessa luz, levando a aumento de temperatura e queimaduras da pele. Portanto, peles bronzeadas, morenas e negras têm maior propensão a complicações como essas no tratamento com laser. Nesses casos geralmente o médico precisa usar uma potência menor na máquina de laser ou até contra indicar o procedimento.


É verdade que não se deve realizar a cirurgia de varizes no verão?


MITO Não há impedimento para realizar a cirurgia de varizes em nenhuma estação do ano. Porém, a exposição ao sol não é recomendada nos primeiros meses após o procedimento para evitar o escurecimento das cicatrizes e deixa-las menos perceptíveis. Sendo assim, fica mais difícil ser operado na época do verão pois não será possível utilizar shorts, bermudas e saias, muito menos ir á praia e piscina ou realizar outras atividades que exijam a exposição das pernas aos raios de sol após a cirurgia. Além disso, o tempo quente torna desconfortável o uso da meia elástica de compressão que é recomendado por pelo menos 30 dias após o procedimento cirúrgico.

Por tudo isso, vale a pena tratar as varizes e os vasinhos durante o frio, porque, quando o próximo verão chegar, suas pernas estarão prontas para serem exibidas e admiradas! Procure um cirurgião vascular da sua confiança e inicie o quanto antes o tratamento!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
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Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Ficar em pé ou sentado muito tempo causa varizes?

É muito comum ouvirmos pessoas que permanecem longos períodos em pé no trabalho reclamarem de dores nas pernas e aparecimento de varizes. Mas será mesmo que quanto mais tempo permanecemos em pé, mais varizes nas pernas vamos ter? É sobre isso que vou falar nesse artigo.

Vendedores, professores, trabalhadores da limpeza e higiene, policiais, operários de fábricas, pintores, eletricistas, pedreiros e outros trabalhadores da construção civil, recepcionistas, balconistas, bartenders,  cirurgiões (eu também estou com vocês... os médicos não estão imunes...) são alguns exemplos de profissionais que permanecem grande parte de seu dia em pé. As pessoas com essas profissões frequentemente procuram o Cirurgião Vascular queixando-se de dores nas pernas e boa parte delas têm varizes evidentes.

A idéia de que ficar com as pernas para baixo, seja em pé ou sentado,  pode causar varizes tem uma explicação simples, baseada na física básica. Como eu expliquei no artigo "Por que eu tenho varizes?", as veias são os vasos responsáveis pelo retorno do sangue para o coração, e, no caso das pernas, esse retorno é feito contra a força da gravidade. Em outras palavras, o sangue tem que "subir" para o coração e a força da gravidade está "puxando-o" de volta para o pé. Além disso, ao passar pelos pequenos vasos capilares para entregar às células o oxigênio e o alimento necessários à sua sobrevivência, é como se as células sanguíneas perdessem o impulso gerado pelo cora ção devido ao atrito (como se elas tivessem que diminuir a velocidade para passar pelas ruas mais estreitas). Aí, você me pergunta: então, como é que o coitado do sangue consegue retornar para o coração e continuar circulando sendo que ele já está sem força nenhuma por ter passado pelos capilares e ainda por cima a gravidade está puxando ele para baixo?
Como a natureza é sábia e o corpo humano é uma máquina fantástica, temos vários mecanismos que ajudam o sangue a voltar, como a bomba muscular da panturilha, a esponja plantar, a pressão negativa exercida pelo tórax durante a expiração e o complexo mecanismo de válvulas existente no interior das veias. Eu falei mais sobre isso nos artigos: "Salto alto causa varizes?" e "Musculação causa varizes?".
Em poucas palavras, conforme andamos e movimentamos nossas pernas:
1) Pisamos no chão com os pés, esmagando as veias das plantas dos pés e ejetando o sangue de dentro delas para a perna
2) Contraímos a musculatura da panturrilha (batata-da-perna ou barriga-da-perna), esmagando as veias contra a fáscia muscular e ejetando o sangue para o tronco.
3) Respiramos mais profundamente e, ao expirar o ar, criamos uma pressão negativa no interior do nosso tórax que "suga"o sangue para dentro do coração.
4) O sangue é impedido de se mover na direção contrária pelas válvulas que existem no interior das veias, que são como portas que impedem seu retorno para o pé.
Um estudo muito antigo, publicado em 1949 (leia o artigo completo em inglês aqui), mostrou que a pressão do sangue nas veias da perna varia bastante conforme a posição que nos encontramos. Quando os indivíduos se encontravam em pé, a pressão exercida pela coluna de sangue era de 90 a 100 mmHg. Quando sentados, a pressão caia para 50 a 60 mmHg, porém permanecia bastante alta. Já quando os sujeitos deitavam, essa pressão caia para meros 10 mmHg. Ou seja, quando estamos deitados é muito mais fácil para o sangue retornar já que ele não tem uma pressão tão forte contra ele. Outro dado interessante que os pesquisadores encontraram foi que, durante uma caminhada, essa pressão também caia para cerca de 10 a 30 mmHg, muito próxima ao valor que encontraram no indivíduo em repouso.  Esse dado fala a favor de que o exercício físico é muito eficaz para melhorar o retorno venoso. O grande problema é que a pressão retornava para os 90 a 100 mmHg iniciais 20 a 30 segundos o término do exercício.
Depois de todas essas informações, fica fácil imaginar porque ficar em pé parado ou sentado pode prejudicar a circulação e levar ao aparecimento de varizes.
Para tentar provar que longos períodos em pé podem ocasionar o aparecimento de varizes, pesquisadores dinamarqueses fizeram um estudo que foi publicado no ano passado (2015) em uma importante revista científica inglesa (leia mais aqui). Esse estudo avaliou mais de 38 mil trabalhadores e mostrou que profissionais que permanecem longos períodos em pé têm maior risco de sofrer uma cirurgia para tratamento de varizes. Essa relação foi mais evidente nos trabalhadores do sexo masculino, em que, quanto maior o tempo que permaneciam em pé, maior a probabilidade de ser operado por varizes (relação exposição-risco). Essa relação não foi observada no grupo feminino, porém, as mulheres que trabalhavam em profissões que ficavam mais de 6 horas por dia em pé tinham um risco 2 vezes maior de serem submetidas a uma cirurgia de varizes, quando comparadas com trabalhadoras de outras atividades.
Ou seja, parece que ficar muito tempo em pé pode sim causar o aparecimento de varizes.

Claro que, para as varizes aparecerem, não basta apenas ficar com as pernas para baixo. Outros fatores de risco como predisposição familiar (genética), obesidade, idade, uso de hormônios femininos entre outros também contribuem para o seu aparecimento.
Sendo assim, se você possui um ou mais desses fatores, evite permanecer longos períodos em pé ou sentado com as pernas paradas!
E usar meias elásticas, previne o aparecimento de varizes nas pessoas que trabalham sentadas ou em pé? Não sabemos. Até agora nenhum estudo científico foi capaz de provar que o uso diário das meias elásticas de compressão previne o aparecimento de varizes. Vou falar mais sobre isso no próximo artigo do "Pernas pra que te quero"! Aguardem!

Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
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Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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Nova recomendação sobre tratamento de trombose: o que mudou?

A trombose venosa profunda é um problema que afeta milhões de pessoas. Confira as mudanças no seu tratamento

Em 1986, o Colégio Americano de Médicos e Cirurgiões Torácicos (American College of Chest Physicians) publicou em seu Jornal Científico, o “Chest Journal”, o primeiro guia sobre o tratamento e prevenção de trombose venosa e tromboembolismo pulmonar. Esse guia ficou popularmente conhecido no meio médico simplesmente como “Chest”, e vem sendo utilizado desde então por médicos de todo o mundo para guiar as suas condutas em relação à essa doença.
No mês passado, janeiro de 2016, foi publicada a 10a edição desse guideline e algumas coisas mudaram! Então resolvi escrever para contar essas mudanças para vocês.
O CHEST é o guia sobre tratamento da trombose que foi publicado em janeiro de 2016

A primeira pergunta que me fiz quando li pela primeira vez esse guia (foi em 2012, quando saiu a 9a edição) foi a seguinte: por que raios são os médicos do tórax que escrevem sobre trombose venosa? Não deveriam ser os cirurgiões vasculares, angiologistas, hematologistas etc. que deveriam ser os ditadores da conduta sobre esse assunto?? Enfim, não sei o motivo exato porque isso aconteceu, mas como os médicos pneumologistas e torácicos estão habituados a tratar casos dramáticos de tromboembolismo pulmonar (TEP), que podem inclusive resultar em morte, acho que eles acabaram se interessando mais em definir como isso poderia ser tratado antes que o TEP acontecesse.
Para quem não lembra o que é o tromboembolismo pulmonar, trata-se daquela situação em que o indivíduo tem uma trombose venosa profunda, geralmente nas pernas, e o coágulo de sangue que está entupindo a veia da perna e causando a trombose se solta e viaja pela corrente sanguínea até o pulmão, onde fica preso nos pequenos vasos pulmonares, levando a falta de sangue e morte do trecho de pulmão afetado. Expliquei com mais detalhes como isso acontece no post “ Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema.

Voltando ao novo Chest, são 54 recomendações, das quais 12 foram modificadas e 3 foram adicionadas nessa nova edição. Além disso, o novo guideline está bem mais claro e fácil de ler do que a edição anterior de 2012. Quem quiser ler o texto na íntegra em inglês clique aqui ou quem quiser ler meu resumo traduzido em português (ou melhor em mediquês) clique aqui.
A principal mudança no novo guideline é com relação às mais novas evidências científicas sobre a eficácia dos anticoagulantes orais não inibidores de vitamina k (antigamente nós os chamávamos de novos anticoagulantes, mas agora eles não estão mais tão “novos” assim... me senti um pouco velha agora). No guideline anterior, ainda não se sabia ao certo se estes medicamentos eram melhores do que a boa e velha varfarina (falei sobre ela no post “O que a pessoa que está tomando anticoagulante não pode comer? Saiba tudo sobre os alimentos com vitamina K”), mas hoje vários estudos demostraram superioridade desses medicamentos, especialmente no que diz respeito ao quesito segurança e adesão do paciente ao tratamento.
O xarelto e os outros anticoagulantes orais não inibidores da vitamina k são os principais medicamentos para tratamento da trombose

Para pacientes que tenha câncer e desenvolveram uma trombose venosa, o guideline manteve a recomendação de tratamento com heparina injetável subcutânea(heparina de baixo peso molecular), porém adicionou a informação que a medicação injetável deve ser preferida em relação aos comprimidos tomados por via oral, inclusive os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K. Isso se manteve porque ainda não foram publicados estudos suficientes para saber se esses novos anticoagulantes orais são tão seguros e eficazes nos pacientes com câncer. Esses estudos estão em andamento no momento e devem ser publicados em breve. A justificativa para o tratamento da trombose com injeção de heparina de baixo peso molecular se baseia num estudo chamado CLOT publicado em 2003 no The New England Journal of Medicine (leia mais aqui), em que os pacientes que usaram injeção de dalteparina por 6 meses tiveram redução de 50% do risco de nova trombose em relação aos que tomaram varfarina pelo mesmo período. Outra estudo importante envolveu 900 pacientes com câncer e trombose venosa comparando o tratamento de outra heparina injetável subcutânea (tinzaparina) e a varfarina (leia mais aqui). Esse estudo mostrou que o tratamento com a heparina injetável foi igualmente efetivo ao tratamento com varfarina, porém não modificou o risco de morte ou de sangramento nesses pacientes. Sendo assim, o novo guideline recomenda que os pacientes que tenham câncer ativo e desenvolvam uma trombose, utilizem as injeções de heparina ao invés do medicamento por via oral. (parágrafo melhorado graças à ajuda do amigo e fera em trombose Dr. Eduardo Ramacciotti)

Uma mudança que gostei muito no novo Chest foi a clareza na definição do tempo de tratamento da trombose. Na edição anterior, não ficava muito claro se o tratamento deveria ser realizado por 3, 6 ou 12 meses. Agora está claro: o tratamento por 3 meses é o mais indicado (com grau de recomendação 1B para os que entendem de Guidelines Médicos), especialmente nos casos de trombose provocada por algum fator de risco como cirurgia recente, imobilização da perna, gestação, após o parto etc. Nos pacientes em que a trombose apareceu do nada, sem ter nenhum fator de risco evidente, vale a pena investigar as doenças do sangue que levam a trombose (trombofilias) e avaliar o risco de sangramento. Se o risco de sangramento for baixo, vale a pena deixar o remédio anticoagulante para o resto da vida!

Outra coisa nova que apareceu nessa edição foi a recomendação do uso diário do ácido acetil salicílico (AAS ou aspirina) para prevenção de uma nova trombose nos pacientes que tiverem o tratamento de anticoagulação suspensa. Estudos científicos mostraram que o AAS reduz o risco de uma nova trombose venosa em um terço. Em outras palavras: se você terminou seu tratamento de trombose com um anticoagulante (seja heparina, varfarina ou outro anticoagulante oral, como xarelto, por exemplo) você deve manter o tratamento preventivo com AAS diário para evitar que a trombose volte.

Agora vem a parte que eu não gostei: o novo guideline não recomenda que o uso da meia elástica seja indicado para os pacientes com trombose no intuito de prevenir a síndrome pós-trombótica (falei sobre isso nesse post aqui: “Úlcera varicosa: por que aparece e como se ver livre dela”) Fiquei um pouco desapontada porque, na minha experiência, a meia ajuda sim e muito a prevenir as complicações da trombose como o inchaço, a dermatite ocre e até as úlceras varicosas. O guideline de 2012 também recomendava o uso de meias elásticas de compressão por 2 anos após a ocorrência da trombose. Porém, em 2014 foi publicado na revista Lancet, um estudo grande (multicêntrico, randomizado, placebo-controlado) com 806 pacientes com trombose seguidos por 2 anos, não mostrou diferença no aparecimento das complicações da trombose. (quem quiser ler o texto completo, pode acessar este link aqui). Vamos aguardar os novos estudos para saber se isso vai se confirmar.
O novo CHEST não recomenda o uso de meias elásticas para prevenir o aparecimento da síndrome pós trombótica
Outra mudança que foi bastante interessante na minha opinião, foi que, mesmo os pacientes que tiverem tromboembolismo pulmonar, quando este for pequeno e o paciente estiver com poucos ou nenhum sintoma (como aqueles em que aprecem apenas nos exames), podem ser tratados em casa, sem necessidade de internação hospitalar. Claro que, para poder ir para casa, o paciente tem que estar respirando bem, não pode ter doenças cardiopulmonares ou outras doenças graves, não pode ser muito idoso ou debilitado, tem que ser bem orientado para o uso correto da medicação e tem que morar numa casa que tenha condições de recebe-lo, caso contrário, deve permanecer no hospital.

Existem outras mudanças na nova edição do Chest mas são bastante técnicas e desinteressantes para o público em geral, então acabei não as colocando neste texto para não cansar a beleza de vocês.

Resumindo, o tratamento da trombose venosa hoje deve ser realizado da seguinte maneira (segundo as novas recomendações do guideline):

- Em pessoas com trombose venosa causada por algum fator de risco (como cirurgia, imobilização, gestação e pós parto etc,) deve ser realizado tratamento com os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K – dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e edoxabana (Lixiana®) por 3 meses.

- Em pessoas com trombose espontânea (sem nenhum fator de risco conhecido) o tratamento deve ser feito da mesma forma. Ao final dos 3 meses, deve-se avaliar o risco de sangramento versus o risco de ter uma nova trombose para saber se vale a pena a pessoa tomar o remédio para o resto da vida.

- As pessoas que tenham trombose que foi causada por um câncer devem ser tratadas com as heparinas injetáveis subcutâneas (heparinas de baixo peso molecular) – enoxaparina (Clexane®, Versa®, Endocris®, Heptron®, Cutenox®, Enoxalow®), nadroparina (Fraxiparina®), dalteparina (Fragmin®) tinzaparina (Innohep®) ao invés dos anticoagulantes orais como a varfarina (Marevan®, Coumadin®) e Pradaxa® ou Xarelto® ou Eliquis® ou Lixiana®. O tratamento dessas pessoas deve ser estendido até pelo menos a resolução do câncer.

- As pessoas que tiveram o segundo episódio de trombose na vida e tiverem baixo ou moderado risco para sangramentos, devem ser tratadas com anticoagulantes pelo resto da vida, para evitar uma nova trombose.

- As pessoas que já tiveram trombose e já pararam de tomar os anticoagulantes, devem tomar AAS para prevenir o aparecimento de uma nova trombose.

- O tratamento da trombose pode ser feito em casa desde o início, desde que a pessoa esteja em boas condições de saúde e tenha condições de seguir o tratamento de forma adequada. Casos mais graves devem ser tratados internados em hospital.

É isso! Quem puder, me assista amanhã a partir das 10:30 na TV Gazeta. Vou falar sobre trombose no programa Revista da Cidade!

Um abraço a todos



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
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O que a pessoa que está tomando anticoagulante não pode comer? Saiba tudo sobre os alimentos com vitamina K

Os alimentos que contém vitamina K interferem no funcionamento dos anticogulantes como a varfarina (Marevan ou Coumadin ou Marfarin): essa é a primeira coisa que a pessoa precisa saber quando recebe uma receita do seu médico que contenha esse tipo de medicamento.  Além dos alimentos, muitos medicamentos de uso corriqueiro como antibióticos, antidepressivos, analgésicos, antiinflamatórios e diuréticos também interagem com a varfarina, levando a dificuldade de controle da medicação.

Os alimentos ricos em vitamina k interferem no funcionamento de anticoagulantes como a varfarina marevan coumadin

Por que a pessoa necessita tomar medicamentos anticoagulantes?

Quando a pessoa tem uma trombose venosa (falei sobre isso no post "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema") ou uma arritmia no coração ou teve um AVC (acidente vascular cerebral) ou ainda quando tem uma prótese no lugar da válvula do coração, ela necessitará de um medicamento anticoagulante para evitar a formação de coágulos no sangue.
Os coágulos se formam por vários motivos (falei sobre isso no post sobre trombose também), porém, todos as causas levam a ativação do mesmo mecanismo: a cascata da coagulação. A cascata da coagulação, em termos práticos, é uma série de reações químicas que ocorrem no nosso sangue que tem por objetivo a formação de um coágulo. Isso é muito útil quando temos algum dano aos vasos sanguíneos, como no caso de ferimentos, cirurgias, fraturas etc. , evitando hemorragias e até a morte. Porém, quando esta cascata é acionada de forma mais intensa do que o necessário, pode acontecer a formação de um coágulo que entope um vaso sanguíneo, seja este uma artéria ou uma veia. 
Essas reações químicas da cascata da coagulação são mediadas por enzimas chamadas "fatores da coagulação".
Os coágulos de sangue se formam devido a ação dos fatores da coagulação, podendo ocasionar a tromboseA maioria desses fatores da coagulação são produzidos em nosso fígado, e quatro deles necessitam da vitamina K para serem produzidos, são eles: fator II, fator VII, fator IX e fator X. Quanto mais vitamina K consumimos, maior a produção desses fatores de coagulação, e menor a chance de termo uma hemorragia, em caso de nos machucarmos. Porém, em pessoas com tendência a trombose, o excesso desses fatores leva a coagulação do sangue em lugares em que isso não deveria acontecer.

Como funcionam os anticoagulantes derivados da varfarina?

A varfarina é um medicamento anticoagulante amplamente utilizado em pessoas que necessitam "afinar o sangue" ou seja, evitar que os coágulos se formem. O que muita gente não sabe é que antes de ser um medicamento, a varfarina era usada como veneno de rato!
Ela foi descoberta por um pesquisador americano chamado Karl Paul Link. Ele trabalhava em um laboratório na Universidade de Winsconsin no norte dos EUA, um estado com grande produção agropecuária. Um dia, um fazendeiro chamado Ed Carson consultou o pesquisador a respeito de uma doença que estava matando suas vacas por hemorragias, a doença do trevo doce (sweet clover disease). Link estudou a doença e constatou que o quadro era causado pela ingestão de uma planta que crescia nos pastos. E, utilizando o sangue de uma das vacas mortas nos pastos de Ed Carson, conseguiu sintetizar uma molécula chamada 3,3'-methylenebis-(4 hydroxycoumarin) ou dicoumarol.
A varfarina é um anticoagulante inibidor da vitamina K usado em pessoas com trombose
A molécula foi patenteada em 1945 pelo Wisconsin Alumni Research Foundation, WARF (daí o nome: Warfarina), e comercializada inicialmente como um potente veneno para ratos. Somente em meados da década de 1950, a substância começou a ser utilizada como medicamento.

O que Dr. Link não sabia, e que foi descoberto depois, é que a varfarina era na realidade uma substância que inibia a ativação da vitamina k no organismo. Como falei no parágrafo acima, a vitamina K é essencial para a produção de diversos fatores da coagulação. Sem ela, não há coagulação eficaz e, portanto, qualquer pequeno sangramento pode virar uma grande hemorragia. É por isso que as vacas do fazendeiro Carson e os pobres ratinhos morriam.

Sendo assim, a quantidade de vitamina K existente no organismo, interfere diretamente na ação da varfarina: quanto mais vitamina K, menor a ação da varfarina e maior a tendência do sangue em coagular. O contrário é verdadeiro: quanto menos vitamina K, maior a ação da varfarina e menor será a formação dos coágulos no sangue.

Por causa disso, a alimentação é muito importante para quem está tomando este anticoagulante!!! O excesso de alimentos com vitamina K podem interferir na ação do medicamento, diminuindo sua potência.

A varfarina está contida nos seguintes medicamentos que são comecializados no Brasil: Marevan (Farmoquímica), Coumadin (Bristol-Myers Squibb), Marfarin (Teuto) e Varfarina Sódica genérica (União química e Teuto).

Quais alimentos interferem na ação dos anticoagulantes que contém varfarina?


A resposta é simples: os alimentos que contenham grande quantidade de vitamina K.

A regra para decorar é a seguinte: tudo o que é verde, tem vitamina K. Portanto: brócolis, couve, alface, almeirão, rúcula, espinafre, repolho,  agrião, couve flor, salsinha, cebolinha, alecrim, manjericão e outras hortaliças verdes são ricas nessa vitamina. Além disso, o chá verde, o chá preto (mate), o pepino com casca, o pimentão, a azeitona, os óleos como o de soja e canola, azeite de oliva, gema do ovo, castanhas e nozes, pistache, ervilha, lentilha, grão de bico, algas marinhas (como aquela que tem em volta do sushi) e o fígado do boi do porco e de aves, contém grande quantidade de vitamina K. (tirei isso desse artigo aqui). Abaixo, temos uma tabela com a quantidade de vitamina K para cada alimento:
Tabela com a quantidade de vitamina K para cada porção de alimento
Kark, K et al. Vitamina K: Metabolismo, Fontes e Interação com o anticoagulante Varfarina. Rev Bras Reumatol, v. 46, n.6, p. 398-406, 2006
Agora a pergunta é a seguinte: se eu estou tomando varfarina eu preciso parar de comer esses alimentos?

E a resposta é: depende.

Depende porque a dose da medicação é sempre ajustada com um exame de coagulograma, através de um parâmetro chamado Tempo de Protrombina (TP) e seu índice internacional (INR ou RNI). O INR de uma paciente em anticoagulação deve ficar, idealmente, entre 2 e 3 (às vezes entre 2,5 e 3,5 dependendo do tipo de doença). Quanto mais anticoagulado está o paciente, maior esse índice, e consequentemente maior o risco de sangramento. Quanto menor o INR, menos anticogulado está o sangue, e maior a probabilidade de ser formar um coágulo e uma trombose.
O paciente que toma a varfarina deve fazer exames regulares para ajuste da dose da medicação, às vezes até uma vez por semana!
Sendo assim, se você come alimentos ricos em vitamina K todos os dias, a dose do seu medicamento vai ser ajustada para mais, porque a varfarina terá que inibir uma quantidade maior da vitamina. Se você nunca come alimentos com vitamina K ou os come em pequena quantidade também não há problema: o remédio é ajustado para menos.

O grande problema está na variação da dieta: se você come um monte de espinafre e brócolis na semana em que for colher o exame de sangue e seu INR estiver baixo, seu médico irá aumentar o remédio. Se, na semana seguinte, você resolve não comer mais nenhuma salada, a quantidade de vitamina K vai diminuir e consequentemente a dose do medicamento ficará muito alta, podendo ocasionar um sangramento.
E o sangramento pode ser grave, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico (derrame), vômitos e fezes com sangue e hemorragias internas, podendo ocasionar o óbito se não forem socorridos em tempo.

Sendo assim, fica a dica: se você toma varfarina, você vai ter que escolher: ou come os alimentos ricos em vitamina K todo santo dia, ou nunca come nada disso.

Por isso que muitos médicos preferem proibir estes alimentos: assim fica mais fácil de controlar a medicação. Isso é tranquilo se o paciente for tomar a medicação por 3 a 6 meses, mas não é tão fácil nos casos em que o medicamento será usado durante a vida inteira.

Para os usuários das medicações que contém varfarina, a recomendação alimentar é a seguinte:

-  Evitar hortaliças verdes em grande quantidade;

-  Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos;

-  Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes);

-  Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata);

-  Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa;

-  Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições e lanches, ao invés de manteigas e margarinas;

-  Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos;

-  Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações, pois os alimentos fonte dessa vitamina também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias (colesterol alto) e a osteoporose.

(para saber a fonte dessas recomendações, clique aqui)

Além dos alimentos, uma série de medicamentos também interferem na ação da varfarina. Na tabela abaixo temos um resumo dos principais medicamentos que têm interação com os anticoagulantes:


Nessa lista, estão diversos medicamentos que usamos corriqueiramente como antiinflamatórios (diclofenaco, meloxican, cetoprofeno, naproxeno), analgésicos (paracetamol, AAS), omeprazol, antidepressivos, diuréticos e antibióticos (eritromicina, metronidazol, bactrim, ciprofloxacino entre outros).
Sendo assim, é importante que o médico que está cuidado da sua anticoagulação saiba quando qualquer medicamento for utilizado ou deixar de ser utilizado pela pessoa que faz uso da varfarina.

Outro dado importante: o álcool interfere muito no metabolismo do medicamento, aumentando sua ação e consequentemente o risco de sangramento. É isso mesmo: beber bebidas alcóolica juntamente com a varfarina (marevan, coumadin etc) pode ocasionar hemorragias!!! Portanto, quem está tomando este tipo de medicação não pode beber álcool.

Outros remédios para coagulação como a rivaroxabana (Xarelto), dabigatrana (Pradaxa), enoxaparina (Clexane, Versa), foundaparinoux (Arixtra) não possuem interação importante com alimentos, portanto não há restrição alimentar e nem dieta específica para as pessoas que os utilizam. Essa é uma vantagem importante desses remédios em relação à varfarina.

Resumo

O uso de medicamentos anticoagulantes que contém varfarina requer uma série de cuidados com a alimentação e com o uso concomitante com outros medicamentos e o álcool. Os alimentos ricos em vitamina K devem ter sua ingestão controlada para facilitar o ajuste da dose da medicação.
Se a dose da medicação estiver desajustada, corre-se o risco de haver um sangramento importante ou ainda uma nova trombose.
Converse com seu médico e solicite detalhes sobre os cuidados com a alimentação e o uso de medicações durante o tratamento anticoagulante. Não deixe de perguntar cada detalhe para que você não fique com dúvidas. Uma dose errada da medicação pode matar! (lembre-se que este remédio era usado como veneno de rato!).

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Até mais!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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