O outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?

Com a chegada das estações mais frias do ano, aposentamos os shorts e as mini-saias e entram em cena as calças, vestidos e saias longas e pesadas. Nesse período, em que as pernas ficam escondidas, muitas vezes acabamos esquecendo de prestar atenção naqueles pequenos detalhes que incomodam tanto: os vasinhos e as varizes. Justamente por conta das pernas ficarem escondidas, essa época do ano é ideal para o tratamento desse problema. Aproveitando o friozinho dessa semana, escrevi um pouco sobre os mitos e verdades relacionados ao tratamento de varizes e vasinhos nessa época do ano.

É verdade que o outono e o inverno são as melhores épocas para tratar as varizes e os vasinhos?


VERDADE No outono e no inverno a exposição das pernas é muito menor o que evitar a exposição aos raios solares, que é prejudicial à recuperação da pele após as aplicações para vasinhos e para as pequenas cicatrizes após a cirurgia para varizes. Além disso, durante o período de recuperação após os procedimentos, a pele da perna pode apresentar manchas roxas e outras alterações desagradáveis temporariamente. Com o frio, as pernas estarão necessariamente cobertas e protegidas durante a recuperação. E ainda, quando o tratamento exige que as meias elásticas de compressão sejam utilizadas, seu uso também é mais confortável na época mais fria.


É verdade que a exposição ao sol depois de ter realizado uma cirurgia de varizes e ter cicatrizes recentes pode deixar essas pequenas cicatrizes escurecidas?


VERDADE Um estudo publicado por pesquisadores da Dinamarca em 2007 que comparou a pigmentação das cicatrizes de pessoas que foram expostas aos raios ultravioleta e pessoas que não sofreram esta exposição mostrou que a cicatrizes expostas eram significativamente mais pigmentadas do que as não expostas, em outras palavras, tomar sol em cima de uma cicatriz recente deixa a cicatriza mais escura e evidente!

É verdade que o frio facilita a cicatrização após a cirurgia de varizes?


MITO A temperatura ambiente não influencia a cicatrização e nem a recuperação após a cirurgia de varizes. O tempo de repouso e uso de meia elástica é o mesmo em qualquer época do ano.



É verdade que após a aplicação (escleroterapia) ou laser para vasinhos não devemos expor as pernas ao sol?


CONTROVERSO Não há nenhum trabalho científico que estudou especificamente o resultado da exposição da pele humana ao sol após o tratamento dos vasinhos comparando com a não exposição. Sendo assim, não é possível afirmar que o sol prejudica ou não o resultado estético do tratamento. Porém, por conta de resultados de estudos que mostraram maior pigmentação e tendência a manchas em peles que foram expostas ao sol logo após tratamento com outros tipos de laser, orientamos evitar a exposição nos primeiros dias após a sessão.


É verdade que a pessoa que está bronzeada deve evitar fazer tratamento para vasinhos com laser?


VERDADE A luz do laser que utilizamos no tratamento dos vasinhos (Nd:YAG 1064 nm) é mais absorvida pelo pigmento vermelho do sangue (hemoglobina) do que pelo pigmento que dá cor à pele (melanina). Porém, quando a melanina está em grande quantidade ela pode absorver uma parte dessa luz, levando a aumento de temperatura e queimaduras da pele. Portanto, peles bronzeadas, morenas e negras têm maior propensão a complicações como essas no tratamento com laser. Nesses casos geralmente o médico precisa usar uma potência menor na máquina de laser ou até contra indicar o procedimento.


É verdade que não se deve realizar a cirurgia de varizes no verão?


MITO Não há impedimento para realizar a cirurgia de varizes em nenhuma estação do ano. Porém, a exposição ao sol não é recomendada nos primeiros meses após o procedimento para evitar o escurecimento das cicatrizes e deixa-las menos perceptíveis. Sendo assim, fica mais difícil ser operado na época do verão pois não será possível utilizar shorts, bermudas e saias, muito menos ir á praia e piscina ou realizar outras atividades que exijam a exposição das pernas aos raios de sol após a cirurgia. Além disso, o tempo quente torna desconfortável o uso da meia elástica de compressão que é recomendado por pelo menos 30 dias após o procedimento cirúrgico.

Por tudo isso, vale a pena tratar as varizes e os vasinhos durante o frio, porque, quando o próximo verão chegar, suas pernas estarão prontas para serem exibidas e admiradas! Procure um cirurgião vascular da sua confiança e inicie o quanto antes o tratamento!


Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

Clínica Essenza
Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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Ficar em pé ou sentado muito tempo causa varizes?

É muito comum ouvirmos pessoas que permanecem longos períodos em pé no trabalho reclamarem de dores nas pernas e aparecimento de varizes. Mas será mesmo que quanto mais tempo permanecemos em pé, mais varizes nas pernas vamos ter? É sobre isso que vou falar nesse artigo.

Vendedores, professores, trabalhadores da limpeza e higiene, policiais, operários de fábricas, pintores, eletricistas, pedreiros e outros trabalhadores da construção civil, recepcionistas, balconistas, bartenders,  cirurgiões (eu também estou com vocês... os médicos não estão imunes...) são alguns exemplos de profissionais que permanecem grande parte de seu dia em pé. As pessoas com essas profissões frequentemente procuram o Cirurgião Vascular queixando-se de dores nas pernas e boa parte delas têm varizes evidentes.

A idéia de que ficar com as pernas para baixo, seja em pé ou sentado,  pode causar varizes tem uma explicação simples, baseada na física básica. Como eu expliquei no artigo "Por que eu tenho varizes?", as veias são os vasos responsáveis pelo retorno do sangue para o coração, e, no caso das pernas, esse retorno é feito contra a força da gravidade. Em outras palavras, o sangue tem que "subir" para o coração e a força da gravidade está "puxando-o" de volta para o pé. Além disso, ao passar pelos pequenos vasos capilares para entregar às células o oxigênio e o alimento necessários à sua sobrevivência, é como se as células sanguíneas perdessem o impulso gerado pelo cora ção devido ao atrito (como se elas tivessem que diminuir a velocidade para passar pelas ruas mais estreitas). Aí, você me pergunta: então, como é que o coitado do sangue consegue retornar para o coração e continuar circulando sendo que ele já está sem força nenhuma por ter passado pelos capilares e ainda por cima a gravidade está puxando ele para baixo?
Como a natureza é sábia e o corpo humano é uma máquina fantástica, temos vários mecanismos que ajudam o sangue a voltar, como a bomba muscular da panturilha, a esponja plantar, a pressão negativa exercida pelo tórax durante a expiração e o complexo mecanismo de válvulas existente no interior das veias. Eu falei mais sobre isso nos artigos: "Salto alto causa varizes?" e "Musculação causa varizes?".
Em poucas palavras, conforme andamos e movimentamos nossas pernas:
1) Pisamos no chão com os pés, esmagando as veias das plantas dos pés e ejetando o sangue de dentro delas para a perna
2) Contraímos a musculatura da panturrilha (batata-da-perna ou barriga-da-perna), esmagando as veias contra a fáscia muscular e ejetando o sangue para o tronco.
3) Respiramos mais profundamente e, ao expirar o ar, criamos uma pressão negativa no interior do nosso tórax que "suga"o sangue para dentro do coração.
4) O sangue é impedido de se mover na direção contrária pelas válvulas que existem no interior das veias, que são como portas que impedem seu retorno para o pé.
Um estudo muito antigo, publicado em 1949 (leia o artigo completo em inglês aqui), mostrou que a pressão do sangue nas veias da perna varia bastante conforme a posição que nos encontramos. Quando os indivíduos se encontravam em pé, a pressão exercida pela coluna de sangue era de 90 a 100 mmHg. Quando sentados, a pressão caia para 50 a 60 mmHg, porém permanecia bastante alta. Já quando os sujeitos deitavam, essa pressão caia para meros 10 mmHg. Ou seja, quando estamos deitados é muito mais fácil para o sangue retornar já que ele não tem uma pressão tão forte contra ele. Outro dado interessante que os pesquisadores encontraram foi que, durante uma caminhada, essa pressão também caia para cerca de 10 a 30 mmHg, muito próxima ao valor que encontraram no indivíduo em repouso.  Esse dado fala a favor de que o exercício físico é muito eficaz para melhorar o retorno venoso. O grande problema é que a pressão retornava para os 90 a 100 mmHg iniciais 20 a 30 segundos o término do exercício.
Depois de todas essas informações, fica fácil imaginar porque ficar em pé parado ou sentado pode prejudicar a circulação e levar ao aparecimento de varizes.
Para tentar provar que longos períodos em pé podem ocasionar o aparecimento de varizes, pesquisadores dinamarqueses fizeram um estudo que foi publicado no ano passado (2015) em uma importante revista científica inglesa (leia mais aqui). Esse estudo avaliou mais de 38 mil trabalhadores e mostrou que profissionais que permanecem longos períodos em pé têm maior risco de sofrer uma cirurgia para tratamento de varizes. Essa relação foi mais evidente nos trabalhadores do sexo masculino, em que, quanto maior o tempo que permaneciam em pé, maior a probabilidade de ser operado por varizes (relação exposição-risco). Essa relação não foi observada no grupo feminino, porém, as mulheres que trabalhavam em profissões que ficavam mais de 6 horas por dia em pé tinham um risco 2 vezes maior de serem submetidas a uma cirurgia de varizes, quando comparadas com trabalhadoras de outras atividades.
Ou seja, parece que ficar muito tempo em pé pode sim causar o aparecimento de varizes.

Claro que, para as varizes aparecerem, não basta apenas ficar com as pernas para baixo. Outros fatores de risco como predisposição familiar (genética), obesidade, idade, uso de hormônios femininos entre outros também contribuem para o seu aparecimento.
Sendo assim, se você possui um ou mais desses fatores, evite permanecer longos períodos em pé ou sentado com as pernas paradas!
E usar meias elásticas, previne o aparecimento de varizes nas pessoas que trabalham sentadas ou em pé? Não sabemos. Até agora nenhum estudo científico foi capaz de provar que o uso diário das meias elásticas de compressão previne o aparecimento de varizes. Vou falar mais sobre isso no próximo artigo do "Pernas pra que te quero"! Aguardem!

Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

Clínica Essenza
Rua Oscar Freire 2250 cj 101 e 102 -Jd. América - São Paulo/SP

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Nova recomendação sobre tratamento de trombose: o que mudou?

A trombose venosa profunda é um problema que afeta milhões de pessoas. Confira as mudanças no seu tratamento

Em 1986, o Colégio Americano de Médicos e Cirurgiões Torácicos (American College of Chest Physicians) publicou em seu Jornal Científico, o “Chest Journal”, o primeiro guia sobre o tratamento e prevenção de trombose venosa e tromboembolismo pulmonar. Esse guia ficou popularmente conhecido no meio médico simplesmente como “Chest”, e vem sendo utilizado desde então por médicos de todo o mundo para guiar as suas condutas em relação à essa doença.
No mês passado, janeiro de 2016, foi publicada a 10a edição desse guideline e algumas coisas mudaram! Então resolvi escrever para contar essas mudanças para vocês.
O CHEST é o guia sobre tratamento da trombose que foi publicado em janeiro de 2016

A primeira pergunta que me fiz quando li pela primeira vez esse guia (foi em 2012, quando saiu a 9a edição) foi a seguinte: por que raios são os médicos do tórax que escrevem sobre trombose venosa? Não deveriam ser os cirurgiões vasculares, angiologistas, hematologistas etc. que deveriam ser os ditadores da conduta sobre esse assunto?? Enfim, não sei o motivo exato porque isso aconteceu, mas como os médicos pneumologistas e torácicos estão habituados a tratar casos dramáticos de tromboembolismo pulmonar (TEP), que podem inclusive resultar em morte, acho que eles acabaram se interessando mais em definir como isso poderia ser tratado antes que o TEP acontecesse.
Para quem não lembra o que é o tromboembolismo pulmonar, trata-se daquela situação em que o indivíduo tem uma trombose venosa profunda, geralmente nas pernas, e o coágulo de sangue que está entupindo a veia da perna e causando a trombose se solta e viaja pela corrente sanguínea até o pulmão, onde fica preso nos pequenos vasos pulmonares, levando a falta de sangue e morte do trecho de pulmão afetado. Expliquei com mais detalhes como isso acontece no post “ Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema.

Voltando ao novo Chest, são 54 recomendações, das quais 12 foram modificadas e 3 foram adicionadas nessa nova edição. Além disso, o novo guideline está bem mais claro e fácil de ler do que a edição anterior de 2012. Quem quiser ler o texto na íntegra em inglês clique aqui ou quem quiser ler meu resumo traduzido em português (ou melhor em mediquês) clique aqui.
A principal mudança no novo guideline é com relação às mais novas evidências científicas sobre a eficácia dos anticoagulantes orais não inibidores de vitamina k (antigamente nós os chamávamos de novos anticoagulantes, mas agora eles não estão mais tão “novos” assim... me senti um pouco velha agora). No guideline anterior, ainda não se sabia ao certo se estes medicamentos eram melhores do que a boa e velha varfarina (falei sobre ela no post “O que a pessoa que está tomando anticoagulante não pode comer? Saiba tudo sobre os alimentos com vitamina K”), mas hoje vários estudos demostraram superioridade desses medicamentos, especialmente no que diz respeito ao quesito segurança e adesão do paciente ao tratamento.
O xarelto e os outros anticoagulantes orais não inibidores da vitamina k são os principais medicamentos para tratamento da trombose

Para pacientes que tenha câncer e desenvolveram uma trombose venosa, o guideline manteve a recomendação de tratamento com heparina injetável subcutânea(heparina de baixo peso molecular), porém adicionou a informação que a medicação injetável deve ser preferida em relação aos comprimidos tomados por via oral, inclusive os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K. Isso se manteve porque ainda não foram publicados estudos suficientes para saber se esses novos anticoagulantes orais são tão seguros e eficazes nos pacientes com câncer. Esses estudos estão em andamento no momento e devem ser publicados em breve. A justificativa para o tratamento da trombose com injeção de heparina de baixo peso molecular se baseia num estudo chamado CLOT publicado em 2003 no The New England Journal of Medicine (leia mais aqui), em que os pacientes que usaram injeção de dalteparina por 6 meses tiveram redução de 50% do risco de nova trombose em relação aos que tomaram varfarina pelo mesmo período. Outra estudo importante envolveu 900 pacientes com câncer e trombose venosa comparando o tratamento de outra heparina injetável subcutânea (tinzaparina) e a varfarina (leia mais aqui). Esse estudo mostrou que o tratamento com a heparina injetável foi igualmente efetivo ao tratamento com varfarina, porém não modificou o risco de morte ou de sangramento nesses pacientes. Sendo assim, o novo guideline recomenda que os pacientes que tenham câncer ativo e desenvolvam uma trombose, utilizem as injeções de heparina ao invés do medicamento por via oral. (parágrafo melhorado graças à ajuda do amigo e fera em trombose Dr. Eduardo Ramacciotti)

Uma mudança que gostei muito no novo Chest foi a clareza na definição do tempo de tratamento da trombose. Na edição anterior, não ficava muito claro se o tratamento deveria ser realizado por 3, 6 ou 12 meses. Agora está claro: o tratamento por 3 meses é o mais indicado (com grau de recomendação 1B para os que entendem de Guidelines Médicos), especialmente nos casos de trombose provocada por algum fator de risco como cirurgia recente, imobilização da perna, gestação, após o parto etc. Nos pacientes em que a trombose apareceu do nada, sem ter nenhum fator de risco evidente, vale a pena investigar as doenças do sangue que levam a trombose (trombofilias) e avaliar o risco de sangramento. Se o risco de sangramento for baixo, vale a pena deixar o remédio anticoagulante para o resto da vida!

Outra coisa nova que apareceu nessa edição foi a recomendação do uso diário do ácido acetil salicílico (AAS ou aspirina) para prevenção de uma nova trombose nos pacientes que tiverem o tratamento de anticoagulação suspensa. Estudos científicos mostraram que o AAS reduz o risco de uma nova trombose venosa em um terço. Em outras palavras: se você terminou seu tratamento de trombose com um anticoagulante (seja heparina, varfarina ou outro anticoagulante oral, como xarelto, por exemplo) você deve manter o tratamento preventivo com AAS diário para evitar que a trombose volte.

Agora vem a parte que eu não gostei: o novo guideline não recomenda que o uso da meia elástica seja indicado para os pacientes com trombose no intuito de prevenir a síndrome pós-trombótica (falei sobre isso nesse post aqui: “Úlcera varicosa: por que aparece e como se ver livre dela”) Fiquei um pouco desapontada porque, na minha experiência, a meia ajuda sim e muito a prevenir as complicações da trombose como o inchaço, a dermatite ocre e até as úlceras varicosas. O guideline de 2012 também recomendava o uso de meias elásticas de compressão por 2 anos após a ocorrência da trombose. Porém, em 2014 foi publicado na revista Lancet, um estudo grande (multicêntrico, randomizado, placebo-controlado) com 806 pacientes com trombose seguidos por 2 anos, não mostrou diferença no aparecimento das complicações da trombose. (quem quiser ler o texto completo, pode acessar este link aqui). Vamos aguardar os novos estudos para saber se isso vai se confirmar.
O novo CHEST não recomenda o uso de meias elásticas para prevenir o aparecimento da síndrome pós trombótica
Outra mudança que foi bastante interessante na minha opinião, foi que, mesmo os pacientes que tiverem tromboembolismo pulmonar, quando este for pequeno e o paciente estiver com poucos ou nenhum sintoma (como aqueles em que aprecem apenas nos exames), podem ser tratados em casa, sem necessidade de internação hospitalar. Claro que, para poder ir para casa, o paciente tem que estar respirando bem, não pode ter doenças cardiopulmonares ou outras doenças graves, não pode ser muito idoso ou debilitado, tem que ser bem orientado para o uso correto da medicação e tem que morar numa casa que tenha condições de recebe-lo, caso contrário, deve permanecer no hospital.

Existem outras mudanças na nova edição do Chest mas são bastante técnicas e desinteressantes para o público em geral, então acabei não as colocando neste texto para não cansar a beleza de vocês.

Resumindo, o tratamento da trombose venosa hoje deve ser realizado da seguinte maneira (segundo as novas recomendações do guideline):

- Em pessoas com trombose venosa causada por algum fator de risco (como cirurgia, imobilização, gestação e pós parto etc,) deve ser realizado tratamento com os anticoagulantes orais não inibidores da vitamina K – dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e edoxabana (Lixiana®) por 3 meses.

- Em pessoas com trombose espontânea (sem nenhum fator de risco conhecido) o tratamento deve ser feito da mesma forma. Ao final dos 3 meses, deve-se avaliar o risco de sangramento versus o risco de ter uma nova trombose para saber se vale a pena a pessoa tomar o remédio para o resto da vida.

- As pessoas que tenham trombose que foi causada por um câncer devem ser tratadas com as heparinas injetáveis subcutâneas (heparinas de baixo peso molecular) – enoxaparina (Clexane®, Versa®, Endocris®, Heptron®, Cutenox®, Enoxalow®), nadroparina (Fraxiparina®), dalteparina (Fragmin®) tinzaparina (Innohep®) ao invés dos anticoagulantes orais como a varfarina (Marevan®, Coumadin®) e Pradaxa® ou Xarelto® ou Eliquis® ou Lixiana®. O tratamento dessas pessoas deve ser estendido até pelo menos a resolução do câncer.

- As pessoas que tiveram o segundo episódio de trombose na vida e tiverem baixo ou moderado risco para sangramentos, devem ser tratadas com anticoagulantes pelo resto da vida, para evitar uma nova trombose.

- As pessoas que já tiveram trombose e já pararam de tomar os anticoagulantes, devem tomar AAS para prevenir o aparecimento de uma nova trombose.

- O tratamento da trombose pode ser feito em casa desde o início, desde que a pessoa esteja em boas condições de saúde e tenha condições de seguir o tratamento de forma adequada. Casos mais graves devem ser tratados internados em hospital.

É isso! Quem puder, me assista amanhã a partir das 10:30 na TV Gazeta. Vou falar sobre trombose no programa Revista da Cidade!

Um abraço a todos



Dra Juliana Puggina - Cirurgia Vascular - CRM/SP 134.963
Sobre a autora
Dra. Juliana Puggina é médica cirurgiã vascular e escreve artigos informativos no blog 'Pernas pra que te quero'. Formada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com residência médica em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e do American College of Phlebology.

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